问题

大量蓄积的二氧化碳会导致严重的呼吸性酸中毒，强烈刺激肺动静脉形成肺循环高压，刺激中枢系统导致呼吸疲劳，从而再次加重二氧化碳呼出困难而形成恶性循环。高碳酸血症超过危机值，如何急救？

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病例介绍

患者年龄：75岁

患者性别： 男

因重症肺炎从外院转入，随着病情进展，患者肺结织顺应性下降，通气功能明显受限，无创呼吸机辅助通气的情况下(吸氧浓度85%，无创S/T，IPAP 12，EPAP 4)仍出现低氧血症及高二氧化碳血症、呼吸性酸中毒伴高钾血症。患者仰卧位时血气分析提示：PaCO2 80-90 mmHg， PaO2 50-55 mmHg；俯卧位时血气分析提示：PaCO2 95-110 mmHg，PaO2 90-100mmHg。患者情况危急，如何进行俯卧位通气纠正通气血流比值失调、提升氧供，同时清除体内二氧化碳是个难题。

肺部通气功能严重受限，因VV-ECMO费用较贵，家属无法承担费用，但可以考虑使用体外二氧化碳清除术 (ECCO2R)，可以解决患者高二氧化碳血症。征得家属同意后，外科ICU为该患者实施了床旁血液净化（CRRT）联合体外二氧化碳清除治疗。患者顺利实施俯卧位通气，经治疗，患者PaCO2可控制于50mmHg左右，同时患者酸中毒及高钾血症得到纠正，内环境稳定。经过4天的治疗，患者肺部病变逐新好转，肺顺应性改善，呼吸机参数逐新下调。

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病例图片

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病例思考

随着重症肺炎的病例增多，发现有一种情况，血气分析中的二氧化碳分压达到危机值，一方面通过调节呼吸机参数效果并不明显，因为在机制上存在死腔通气，且升高通气参数，不良预后增高。而启动ECMO似乎效益比较低。在这种情况下，体外二氧化碳清除技术是一个不错的选择。体外二氧化碳清除技术是重度ARDS、COPD及重症肺炎患者救治的有效补充手段，有助于帮助病情可逆转。

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2023-08-29