江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 对于患有或有抑郁症、焦虑症、双相情感障碍或其他精神疾病风险的女性，在管理怀孕和产后心理健康面临独特挑战。对于医生和患者来说，为了更好地管理孕产期妇女的心理健康问题，了解最新的研究信息和临床指南都至关重要。目前关于在妊娠和哺乳期间的精神药物处方、非药物干预措施以及新兴治疗决策的关键因素是什么？笔者就此作一介绍。 最新的研究表明，未经治疗的孕产妇抑郁症复发、自杀行为和不良产科结局的风险通常超过了大多数抗抑郁药的相对较低的致畸风险。 目前已经有非常明确的数据表明，如果怀孕或产后妇女患有情感障碍或焦虑症等精神疾病没有得到所需的治疗，这会对她们自己和她们的宝宝产生负面影响。然而最近的一项美国全国队列研究表明，近半数正在服用抗抑郁药的女性在怀孕后停止了服药。另有一项研究表明，怀孕期间停用抗抑郁药，其重度抑郁症复发的风险增加了5倍，相较于那些继续服药的女性。 （一）抗抑郁药：有什么风险？ 怀孕期间常见的临床挑战之一是使用抗抑郁药，特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。历史上，人们主要担心的是抗抑郁药可能对胎儿造成畸形，尤其是心脏缺陷。然而，过去十年中的大型观察研究和系统综述大多表明，SSRIs 对主要致畸作用的绝对风险较低。 胎儿在子宫内暴露于SSRI的另一个潜在问题是新生儿适应综合症（NAS）。常见症状包括颤抖、不安、肌张力增加和呼吸急促，这些通常是暂时的，无需医疗干预即可自行缓解。然而，也可能发生更严重的问题，如呼吸困难、肺动脉高压、癫痫发作或脑损伤。最近的一项研究发现，在妊娠晚期（20周后）使用SSRI药物与整体上后续的新生儿撤药综合症（NAS）的风险增加1倍有关。然而，在调整潜在的混杂因素后，包括母亲抑郁症和焦虑症的存在和严重程度，没有与更严重的NAS症状相关。 对于像文拉法辛和度洛西汀这样的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），证据表明其风险特征与SSRIs大致相似。 较老的三环类抗抑郁药（TCAs），如去甲替林和阿米替林，历史上与嗜睡和抗胆碱副作用有关。它们的致畸风险似乎相对较低，但由于耐受性问题，通常作为第二线抗抑郁药治疗选择。关于安非他酮和米氮平——两种非典型抗抑郁药——的了解则较少。 对于孕妇戒烟，安非他酮已被使用，关于其对胎儿的影响，虽然数据有限，但总体上令人放心。米氮平研究较少，但尚未与先天性畸形强烈关联；镇静和体重增加仍然是实际需要关注的问题。 综上所述，抗抑郁药是怀孕期间最常使用的药物，目前我们有许多关于服用这些药物的研究数据，总体而言，它们不是主要的致畸药物。 如果孕妇正在服用抗抑郁药物，并且她们曾患有严重抑郁或焦虑，必须使用这种药物治疗，那么我们更担心她们停用这种药物导致疾病复发的风险。 锂和其他情绪稳定剂 最近系统评价和荟萃分析表明，母亲在怀孕期间暴露于情绪稳定剂——锂，无论是妊娠期间的任何时间，总体上任何先天异常或心脏畸形的风险较低，但怀孕头3个月或高剂量暴露的风险较高。 理想情况下，女性应在双相情感障碍的缓解期计划怀孕，并在整个怀孕期间，特别是在妊娠头3个月和分娩前几天内，将锂剂维持在最低治疗范围内，以平衡患者个体的安全性和有效性。 美国妇产科医师学会（ACOG）的指导意见指出，如果女性的双相情感障碍严重且使用锂盐控制良好，但需要密切的治疗监测（例如，每2-4周监测一次血锂水平，然后在短期内每周监测一次），则可以继续服用锂盐。 相比之下，丙戊酸盐被一致认为是情绪稳定剂中具有最高致畸潜力的药物之一，与神经管缺陷和不良神经发育结果相关。多个指南建议在可能的情况下避免在怀孕期间使用丙戊酸盐。除非女性在使用可靠的避孕方法，否则不应对育龄妇女使用丙戊酸盐。 抗精神病药物 关于在怀孕期间使用抗精神病药物，来自怀孕登记处的观察性数据总体上令人放心，表明主要先天畸形的风险没有显著增加。 一项单独的大型队列研究的证据表明，在怀孕早期使用抗精神病药物通常不会显著增加先天性畸形或心脏畸形的风险。然而，作者报告称，利培酮的畸形风险略有增加。 此外，一项大型跨国队列研究的结果表明，产前接触抗精神病药物后，儿童神经发育障碍或学习困难的风险几乎没有增加。 苯二氮䓬类药物 苯二氮卓类药物，包括劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑，通常用于治疗焦虑和失眠，这两种情况在怀孕期间都可能恶化。 一项大型韩国队列研究表明，妊娠早期苯二氮卓类药物暴露与整体畸形和心脏缺陷风险的小幅增加有关，特别是在较高的日剂量下。但苯二氮卓类药物的绝对风险和人群比例不太大。研究人员指出，尽管存在潜在风险，但必须考虑苯二氮卓类药物对其主要适应症的益处；如果有必要使用，应开出最低有效剂量以尽量减少风险——苯二氮卓类药物不应是怀孕期间的首选药物，但这并不意味着因为怀孕而不能服用，如果人们需要它们。 致幻剂和其他疗法 对于难治性抑郁症和创伤后应激障碍的使用致幻剂辅助疗法的兴趣，引发了人们对其在孕妇中使用的质疑。 然而，目前还没有关于裸盖菇素、麦角酸二乙胺、3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺或氯胺酮在妊娠期使用的强有力的大规模研究。 除药物外，认知行为疗法、人际关系疗法和基于正念的疗法已显示出对轻度至中度抑郁症和焦虑症的疗效。例如，最近的一项系统综述表明，结构化心理治疗可以显著改善情绪，减少怀孕期间的复发，特别是在与持续的产前护理相结合的情况下。 非药物方法的优点包括没有致畸风险；治疗可以持续到产后，并可能加强育儿的应对技能。然而，获得这些服务和保险可能具有挑战性，除非与药物结合使用，否则对严重精神疾病的有效性可能有限。 关于电休克疗法（ECT）和经颅磁刺激（TMS） 电休克疗法（ECT）在治疗严重抑郁症和精神病方面已有数十年的历史，甚至在怀孕期间也是如此。 目前的文献和临床实践指南在很大程度上认为ECT对母亲和胎儿都是相对安全的，特别是如果用于治疗危及生命的抑郁症或紧张症，妊娠期的不良反应与任何个体的ECT风险相似。 TMS是一种较新的非侵入性脑刺激技术，用于治疗难治性抑郁症。宾夕法尼亚大学的一项关于TMS和妊娠的研究表明，在10名接受TMS治疗的孕妇中，70%的人在20次治疗中反应良好，对妊娠或胎儿结局没有不良影响。一项针对26名1-5岁儿童的单独研究显示，母亲在怀孕期间接受过TMS治疗的儿童与未接受TMS的妇女所生的儿童之间没有差异。