精神分裂症的前驱期是干预的关键时期 虽然精神分裂症只影响 1% 的人口，但却是全球 20 大致残原因之一。精神分裂症还与预期寿命缩短 20 年和全因死亡率增加 4 倍相关。此外，尽管治疗取得了进展，但长期预后仍然有限：25 岁时，只有 13% 的精神分裂症患者能够康复，只有 5% 的患者能够缓解。4鉴于精神分裂症的重大长期影响，人们一直关注对首次发作进行早期干预和综合治疗，因为早期治疗通常与整个医学的更好结果相关。在精神病中，一旦超过精神病阈值，保持较短的未治疗精神病 (DUP) 持续时间会有预后益处。 精神分裂症首次发作之前通常有一个前驱期或临床高危期（CHR），发生在明显的精神病发作前几个月到几年。这个前驱期通常包括非特异性症状，如抑郁、焦虑、社交和认知缺陷，所有这些都会导致逐渐的功能障碍。CHR 的具体标准包括减弱的精神病症状、短暂且自限性的全面精神病症状，或在精神分裂症遗传风险的情况下功能显著下降。在出现这一系列症状的患者中，估计只有 22% 会转变为精神病。尽管预防转化为首次精神病发作的干预措施是一个积极研究的领域，但使用大麻是一个重要的危险因素，应在治疗中加以解决。尽管大多数被认定为 CHR 的人不会转变为精神病，但他们的社交和角色功能确实继续受损，并且许多人出现其他精神疾病，特别是抑郁和焦虑。 精神分裂症首次发作的过渡特征是阳性症状（如幻觉、妄想、言语混乱）、阴性症状（如情感淡漠、快感缺乏、缺乏动机、不合群）和持续的功能障碍的全面发作。造成这种功能障碍的一个重要因素是认知能力下降，这种情况通常始于 CHR 期，并持续到精神分裂症的早期阶段。 由于阳性精神病症状并不是精神分裂症的特有症状，并且可能出现在多种疾病中，因此必须考虑广泛的鉴别诊断。这种鉴别诊断包括具有精神病特征的情绪障碍、物质诱发的精神病、复杂的创伤后应激障碍、精神分裂症谱系障碍和引起继发性精神病的非精神疾病。精神病发作前出现的显著情绪症状或药物使用可能提供诊断线索，在逐渐和慢性功能障碍的情况下出现的阳性和阴性症状的组合也可以提供诊断线索。症状突然发作、症状发作年龄不典型、生命体征异常和神经系统症状都表明是非精神病性病因导致继发性精神病。鉴于继发性精神病的可能性，经历首次精神病发作的患者应该接受彻底的医学评估，尽管评估的具体内容可能取决于个体临床表现。 治疗方案 精神病出现后应迅速开始精神科治疗，因为未治疗期（DUP）影响预后。早期干预与较低的复发和住院风险、更大的症状改善、改善的功能和生活质量以及较低的自杀率相关。协调专业护理 (CSC) 是一种以协调方式提供的综合治疗，在开创性的 RAISE 研究中首创，是一种基于证据的治疗，建议所有经历精神分裂症首次发作的个体使用。CSC 的核心组成部分是专门的心理药理学、个体治疗、家庭心理教育、病例管理以及支持性就业和教育。这些服务由一个以康复为导向的多学科团队提供，该团队促进患者、家庭和医疗保健提供者之间轻松获得全面护理并协调一致的共同决策。 CSC 的好处包括提高生活质量、更好的功能和更大的症状改善。 专业精神药理学的基石是抗精神病药物。大多数抗精神病药物的疗效相似，包括第一代抗精神病药物 (FGA) 和第二代抗精神病药物。15在美国可用的药物中，只有氯氮平、奥氮平和利培酮对整体症状具有优异的疗效，奥氮平和利培酮的效应较小。因此，抗精神病药物的选择必须基于其他因素，包括不良反应概况，特别是锥体外系不良反应和代谢影响，以及长效注射剂（LAI）的可用性。 FGA 出现锥体外系症状 (EPS) 和迟发性运动障碍 (TD) 的风险较高，并且在首发患者中可能具有较低的耐受性和较高的停药风险。尽管所有抗精神病药物都会导致一定程度的体重增加，但不同药物对总体代谢的影响有所不同。 Lumateperone 的体重增加风险可以忽略不计，鲁拉西酮和齐拉西酮的体重增加风险非常低，氯氮平和奥氮平的风险最高。如果可能，应选择代谢风险较低的抗精神病药物，尽管有些患者可能因疗效增加而需要具有较高代谢影响的药物。还应考虑长效针剂（LAI）的可用性。 LAI 可提高依从性，并更容易检测不依从的情况。它们在第一集中可能特别有益；它们与改善阳性症状、减少复发和住院治疗相关。此外，LAI 还可使全因死亡风险降低 33%，自杀死亡风险降低 47%。处方者和患者必须通过共同决策来考虑这些因素以及个人偏好、合并症健康状况和治疗目标，以选择最终的抗精神病药物。 与多发性精神分裂症患者相比，首发精神分裂症患者对抗精神病药物的不良反应更敏感，并且对药物的反应更灵敏。因此，最好的治疗剂量通常是抗精神病药物治疗剂量范围的下限。喹硫平是一个例外，其剂量必须接近多发患者的剂量（500-600 毫克/天）。 即使在第一次发作时，20% 的人也不会对一线抗精神病药物产生反应。两次抗精神病药试验失败的患者，如果剂量、持续时间和依从性足够，则应尝试氯氮平。氯氮平是唯一经 FDA 批准用于治疗难治性精神分裂症的药物。尽管氯氮平具有显著的副作用，但与所有其他抗精神病药物相比，它的全因死亡率也较低。尽管氯氮平具有公认的卓越功效，但并未得到充分利用；许多患者，包括那些经历过首次发作且对治疗有抵抗力的患者，将受益于早期考虑氯氮平试验。 所有服用抗精神病药物的个体都需要进行不良反应监测和管理，以预防与抗精神病药物相关的发病率和死亡率。几乎所有抗精神病药物在长期使用后都会出现体重增加和相关的代谢问题，例如糖尿病。这种体重增加在首次服用抗精神病药物的患者中可能更为明显。开始用药后体重迅速增加，然后趋于平稳；因此，早期监测和干预非常重要。监测内容应包括体重指数（BMI）、腰围、血糖、血红蛋白，并定期补充血脂。然而，仅靠监测是不够的。预防代谢变化至关重要，新出现的异常需要干预。除了营养咨询和定期锻炼之外，二甲双胍也是一种（标签外）预防抗精神病药物引起的代谢问题的方法。二甲双胍是一种安全且耐受性相对良好的药物；最常见的不良反应是胃肠道反应。它与 BMI 和血红蛋白的显著下降有关。二甲双胍通常需要强劲剂量，成人每日目标剂量为 2000 毫克。25如果二甲双胍无效，可以考虑减肥药物，包括胰高血糖素样肽 1 受体激动剂。 抗精神病药物也会引起锥体外系副反应（EPS），包括早发性肌张力障碍、静坐不能和帕金森病，以及迟发性运动障碍（TD）。因此，患者需要进行运动不良反应监测，包括定期进行异常不自主运动量表评估，其频率由患者个体风险因素决定。其他不良反应，包括镇静、高催乳素血症和便秘，也需要监测。 一旦精神病的急性发作稳定下来，治疗的重点就会转向预防复发的关键目标。早期复发的后果是显著的：复发后，对药物产生反应需要更长的时间，通常需要更高的剂量，并且更少的个体具有良好的治疗反应，包括产生治疗耐药性。预防复发的一个重要组成部分是抗精神病药物。尽管许多首次出现精神分裂症的患者希望停止用药，但这样做的患者复发的风险很高以及其他相关的不良结果，包括持续性精神病和死亡风险增加。 因此，目前对精神分裂症的治疗建议鼓励使用最低有效剂量的抗精神病药物进行长期治疗，尽管一些精神病短暂发作或诊断不确定的个体可能不需要持续的抗精神病药物治疗。不幸的是，没有生物标志物或其他临床措施来前瞻性地识别这个选定的群体。关于继续用药的最终决定必须通过共同决策过程做出，其中处方者和患者考虑个人康复目标、长期用药的益处以及不良反应、剂量减少和停药的风险。家庭成员或其他支持人员也应参与此讨论。 结论 精神分裂症的首发期是病情的关键期。尽管精神分裂症的长期康复仍不理想，但康复的最佳机会在于对首次发作进行早期干预和综合治疗，包括CSC和对治疗耐药的患者使用氯氮平。预防发病率和死亡率是精神药理学的一个组成部分。在新的治疗进展改变预后状况之前，我们的重点必须放在首发的最佳治疗上。