江西省精神病医院 郭中孟 主任医师 关键内容 l 精神分裂症的前驱症状包括认知缺陷、情绪变化和亚阈值精神病症状，这些症状通常在完全精神病前数周至数年出现。 l 像SIPS和CAARMS这样的评估工具对于识别具有发展成精神病极高风险的个人至关重要，有助于早期干预工作。 l 当前的治疗指南强调支持性治疗和家庭干预，而对前驱症状的药物干预仍在研究中。 l 对神经保护剂和基于学校策略的研究可能为精神分裂症等精神病性障碍提供未来的预防措施，这突显了跨学科合作的重要性。 案例展示 “小丽”是一个15岁的女孩，既往无精神病史，由其父母带来精神科门诊就诊。大约一年前，她开始变得更加沉默寡言，不再像以前那样注意个人卫生，并且不再玩手机游戏，尽管她以前经常玩网络游戏。近来她的成绩下降，其父母开始担心。父母确信她目前没有使用任何精神活性物质。 父母告诉医生“小丽”是一个甜美、随和的孩子，她的身体和智力发育都是正常的。她的母亲补充说：“她并不是最善于社交的孩子。”另据老师反映，她在学校参加活动时总是坐在旁边，只有在被提示后才会与其他同学互动。她没有躯体疾病，从未住院或做过手术，也没有过敏史。最近，她经常穿着连帽衫，头常常被遮住。 经精神科医生评估，她否认有抑郁症的症状，并将父母所反映的异常行为归结为“只是生活”和“感觉无聊”。她确实承认自己尝试过几次用小刀划伤手臂皮肤。问其原因时，她回答说，“我只是放松。”当被问及成绩下降时，她说，“哦，是的，我不愿意读书。我无法集中注意力，我想是这样。”当被问及幻觉时，她说“有时听到耳边有点嗡嗡声”，但否认有幻听、幻视、妄想体念。对目前自身症状感到无所谓。她的家族史中有一个叔叔患有精神分裂症。 早发型精神分裂症的担忧及可能的前驱症状 精神分裂症和其他精神病性障碍的前驱症状涉及一系列在临床精神病性症状出现之前的主观和行为症状的改变或下降。首次精神病性发作/精神分裂症首次发病前的阶段以微妙的迹象和症状为标志，可能持续数周到数年，并可能伴随模糊诊断的共病症状。 精神分裂症前驱期的常见临床发现包括认知缺陷（记忆、注意力和集中力）。 这些可能涉及思维、言语记忆、社会推理和情绪处理的紊乱。前驱症状包括焦虑、抑郁、情绪波动、睡眠问题、易怒和潜在的自杀念头。患者还可能表现出强迫行为和解离症状。 多达75% 的精神分裂症患者会经历前驱症状阶段。亚阈值精神病症状在发病前约一年出现，而非特异性焦虑和情绪症状则更早出现。然而，并非所有患者都会发展成完全的精神病性障碍。目前的估计表明，大约每四个高危患者中有一个会发展成精神分裂症，值得进行干预。研究表明，符合超高危（UHR）标准的人群中，只有20%～40%在2～4年内发展成精神病性障碍。澳大利亚和美国的研究人员对具有亚阈值精神病症状和功能衰退以及精神分裂症遗传风险的个体进行了长期跟踪研究；而早期的研究指出，1～2年内有40%～50%的发展成精神病性障碍，北美地区的研究人员则指出转换率更少。在澳大利亚，1年的转换率随着时间的推移稳步下降：1995年为50%，1997年为32%，1992年为21%，2000年为12%。 当比较12～18岁患有精神分裂症的群体、患有注意力缺陷多动障碍(ADHD)的群体以及25岁对照组时，发现以下情况：与精神病性相关的认知缺陷在表面上可能类似于 ADHD的表现。但有不同的纵向轨迹。在对照组、青少年ADHD组和青少年精神分裂症组之间进行比较时，青少年精神分裂症组始终表现出较差的功能，这表明前驱期的缺陷持续存在并可能在疾病过程中恶化。在随后的两个时间点，即13岁（T2）和25岁（T3）后，这些参与者进行了认知重新评估。早发型精神分裂症组在从初始评估（T1）到13年（T2）的认知功能下降或没有进步，与健康对照组相比；然后早发型精神分裂症组有所改善，表明在25岁期间认知表现相对稳定。相反，患有 ADHD 的组在从 T1 到 T2 的过程中显示出与对照组相当或符合其发展的改善，并在从 T2 到 T3 的过程中持续改善。在所有三个时间点上，早发型精神分裂症组的个体在认知综合评分上始终表现得比对照组和 ADHD 组更差。这些发现被认为支持了精神分裂症组在青少年时期开始的神经发育性认知衰退。相比之下，ADHD 组表现出更一致的认知成熟，这支持了 ADHD 与延迟成熟有关的观点。早发型精神分裂症组的个体在认知综合评分上始终表现得不如对照组和ADHD组。这些发现支持了精神分裂症组在青少年时期开始的神经发育性认知衰退。相比之下，ADHD组表现出更一致的认知成熟，这支持了ADHD与延迟成熟相关的观点。早发型精神分裂症组的个体在认知综合评分上始终表现得不如对照组和注意力缺陷多动障碍（ADHD）组。在本案例中，“小丽”表现出学业下降、社交退缩、悲伤和模糊幻觉。考虑到她的年轻年龄以及描述中的行为和认知改变，这些可以被视为前驱症状。 精神分裂症前驱期评估量表 这些包括精神病风险综合征的结构化访谈（SIPS）、前驱症状量表（SOPS）和危险心理状态的综合评估（CAARMS）。 SIPS 是一种半结构化访谈，由受过训练的临床医生进行。这种访谈涵盖了生物心理社会历史，并评估 SOPS 的 4 个主要症状维度：阳性、阴性、无序和一般/情感症状。 SIPS/SOPS 识别 3 种前驱综合征： 轻微阳性症状前驱综合征（APS）：其特征是在过去一年内至少每周一次出现的轻微阳性精神病性症状，这些症状包括异常思维内容/妄想观念、多疑/被害观念、自大、感知异常/扭曲以及概念混乱。 短暂间歇性精神病前综合征 (BIPS)：涉及最近开始的短暂和间歇性完全精神病症状。 遗传风险和衰退前驱综合征 (GRDS)：在这个综合征中，有一级亲属有精神疾病家族史，并在过去一年中大体功能评估量表 (GAF) 下降了至少 30%，或该个体符合分裂型障碍的诊断标准，并在过去一年中 GAF 下降了 30%。 在对141名青少年的SIPS评估中，结果显示44%的参与者被诊断为UHR综合症，42%被诊断为完全精神病，13%未在精神病谱内获得诊断。在UHR受试者中，95%符合APS标准，5%符合BIPS标准。一名GRDS受试者被排除在分析之外，因为先兆问卷简版（PQ-B）旨在捕捉症状性高危综合征。 CAARMS 旨在识别精神分裂症的前驱症状。其目的是：(1) 评估可能表明首次精神分裂症发作即将发生的心理病理学症状，(2) 确定个体是否符合高危（UHR）标准，即将发展为首次精神病性障碍。 UHR 组的 CAARMS 评分显著更高。与 UHR 组相比，对照组的 CAARMS 评分显著更低。使用 CAARMS 评估的 UHR 标准与现有方法建立的标准一致。在寻求帮助的无精神病患者中，被识别为 CAARMS 阳性的人群发展成精神病性障碍的风险显著高于 CAARMS 阴性的人群。CAARMS 显示出很强的可靠性。 前驱症状、CIAS还是单独的精神病？ DSM-5 已经在第三部分将轻微精神病综合征（APS）归入“进一步研究的状况”类别。 DSM-5 工作小组认为，没有足够的证据来证明将APS作为官方精神疾病诊断纳入第二部分的必要性。指南中指出，“拟议标准（APS）不用于临床使用；只有第二部分的DSM-5 标准集和疾病是官方认可的，可以用于临床目的。 CIAS目前尚未在 DSM-5 中列出，但却是临床关注的焦点。 在DSM-5中建议的APS诊断标准如下： 1. 以较轻的形式出现以下症状中的一种，现实检验完好，严重或频繁到需要临床关注： 妄想 幻觉 言语不连贯 2. 这些症状在过去的一个月内至少每周出现一次。 3. 症状必须在最近一年内出现或恶化。 4. 症状对个人造成痛苦和能力丧失，需要临床关注。 5. 这些症状不能由另一种精神障碍（包括抑郁症或双相情感障碍，具有精神病性特征）更好地解释，并且不能归因于物质的生理效应或其他医疗状况。 需要指出的是，根据这些指南，任何精神分裂症的诊断标准从未被满足过。精神病风险是一种复杂且有时难以诊断的疾病，特别是在其前驱阶段。PQ-B被认为是一种时间效率高、有效且易于实施的方法，用于早期发现和干预可能发展成精神病的患者，这与基于访谈的诊断一致。 治疗方案 在精神分裂症的前驱阶段检测个人并在其首次精神失常前进行干预，有机会通过早期干预来预防完全精神病的发作。最近为“高危”或“前驱综合征”建立诊断标准的努力已经成功地识别出有高风险发展成精神病的个体。初步研究表明，药物和心理治疗干预可能降低这些个体发展成精神病的风险。然而，由于需要更多信息，现有的治疗指南建议进行密切监测和针对已识别问题的治疗措施。这些措施包括支持性或认知疗法，以减轻现有症状的功能影响。家庭干预以减轻家庭压力并增强应对能力，学校干预以降低学业困难的风险。 虽然由于益处和风险的平衡尚不明确，目前不建议对前驱症状进行药物干预，但需要进行持续的研究以建立更明确的建议。除了抗精神病药物，探索神经保护性药物也很重要。靶向NMDA受体或GABA受体的抗氧化药物作为精神病预防治疗具有潜力，需要进一步研究。 在应对社交退缩和其他问题时，学校可以采取多种策略来改善学校氛围。这些举措在减少纪律处分的必要性、降低行为问题和提高学校安全方面已经证明是成功的。在这些方法中，反应性干预和有效的行为支持（也称为学校范围内的积极行为支持）尤为突出。 结论 对这类患者的干预应考虑他们的独特情况，包括共病和家庭环境，以及家族史。跨学科合作和早期干预至关重要。目标是在学校和社区环境中满足心理健康需求。这个案例强调了理解并解决年轻人心理健康问题的重要性，并相应地进行干预。系统层面的努力，如培训教师和学校工作人员识别和管理学生的心理健康问题，将有助于早期发现。