问题
长期打胰岛素的病友常抱怨体重增加，有没有胰岛素与减肥针二合一的复合制剂？
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病例介绍
患者年龄：82岁
患者性别： 男
口干、多尿10年，血糖控制不佳2个月。患者10年前无明显诱因出现口干、多尿，于当地医院诊断为2型糖尿病，长期口服降糖药物治疗，血糖控制尚可，4年后因血糖控制不佳，加用基础胰岛素。空腹血糖控制基本达标，但餐后血糖逐渐升高，3年后为进一步加强控制血糖，改用预混胰岛素联合口服药物。目前使用30/70混合重组人胰岛素注射液（早24~30 U、晚26~30 U）、二甲双胍缓释片（0.25 g，2次/天）、阿卡波糖（50 mg，3次/天），时有低血糖症状发生。病程中逐渐出现视物模糊、明显泡沫尿，双下肢麻木，外院诊断为糖尿病肾脏病、糖尿病周围神经病变，口服胰激肽原酶肠溶片（120 U，3次/天）、甲钴胺片（0.5 g，3次/天）对症治疗。既往史：有轻度认知障碍，7年前确诊抑郁症和广泛性焦虑，无法控制饮食，体重逐渐增加，并且由于行动不便而无法进行锻炼。高血压史10年，最高血压180/100 mmHg，长期口服氯沙坦钾片（50 mg，2片/天），血压控制在140/90 mmHg左右。父母均有糖尿病、高血压病史。体格检查：体温36.3 ℃，脉搏85 次/min，呼吸20 次/min，血压140/90 mm Hg，身高175 cm，体重98 kg，体重指数35 kg/m2，腰围125 cm。专科查体：双下肢无皮肤色素沉着且温度正常，足背动脉搏动减弱，双侧膝踝反射均减弱，左侧大拇趾背部针刺觉、轻触觉、温度觉、位置觉消失，右侧大拇趾背部位置觉消失。双侧10 g细丝试验左侧减弱，右侧消失，多伦多临床评分系统（TCSS）评分11分。实验室检查：糖化血红蛋白9.2 %（参考值4.0%~6.0%），空腹血糖11.60 mmol/L（参考值3.90~6.10 mmol/L），餐后2 h血糖15.3 mmol/L（参考值3.90~7.80 mmol/L），空腹C肽0.32 ng/ml（参考值1.10~4.40 ng/ml），餐后2 h C肽0.86 ng/ml，总胆固醇7.37 mmol/L（参考值3.1~5.7 mmol/L），甘油三酯3.17 mmol/L（参考值0.4~1.7 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol/L（参考值1.0~1.6 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇 4.75 mmol/L（参考值0~3.4 mmol/L），尿白蛋白/肌酐比值为228.34 mg/g（参考值0~30.00 mg/g），估算的肾小球滤过率77.8 ml·min-1·（1.73 m2）-1。眼底检查示眼底动脉硬化，考虑非增殖期糖尿病视网膜病变。肌电图示周围神经病：感觉神经受累为主。颈动脉超声示左侧颈动脉斑块形成（大小约3.5 mm×1.4 mm）。下肢动脉示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成（大者约12.5 mm×2.4 mm）。头颅CT示两侧基底节区多发性腔梗。肝、肾功能正常，电解质、凝血四项、心电图未见异常。初步诊断为：（1）2型糖尿病并发糖尿病肾脏病（G2A2）、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变（非增殖期）、糖尿病周围血管病变；（2）高血压病2级（极高危）；（3）高脂血症；（4）腔隙性脑梗死后；（5）抑郁症；（6）广泛性焦虑。血糖控制目标：控制糖化血红蛋白在7%~8%，空腹血糖或餐前血糖5.0~7.5 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。调整治疗方案为：德谷胰岛素/利拉鲁肽 18 U皮下注射（每日皮下注射1次。）、联合二甲双胍缓释片（1.0 g，2次/天）、达格列净（10 mg，1次/天）、胰激肽原酶肠溶片（120 U，3次/天）、甲钴胺片（0.5 g，3次/天）、阿司匹林肠溶片（0.1 g，1次/天）、氯沙坦钾片（50 mg，2片/天）、阿托伐他汀（20 mg，1片/天）治疗。同时安装瞬感动态血糖监测系统实时观察血糖变化，2~4 天根据血糖情况调整德谷胰岛素/利拉鲁肽用量。入院10 天后，德谷胰岛素/利拉鲁肽剂量调整至30 U，患者自觉能控制食欲，无明显恶心、呕吐，体重较入院减少2.5 kg，空腹血糖在7.0~7.5 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L左右，治疗期间未有低血糖发生。出院2个月随访，患者餐后血糖进一步下降，波动于7.1~9.6 mmol/L之间（表）；体重下降5 kg，无遗漏用药和低血糖发生。伴随体重下降和血糖的控制，患者情绪低落的情况发生明显减少，并开始进行轻度的体育锻炼，参加社交活动。===================
病例图片
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病例思考
《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议. 中华糖尿病杂志，2023，15(03):209-215.
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既往笔记
恩格列净与利拉鲁肽联合降尿蛋白
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病例后记
谨以此笔记献给在最近那次大疫情中去世的父亲，本来打算度过疫情就入院进行降糖与减重，很期待进行住院调理，可是……
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2023-07-20
