我太难了！

篇文章是丹·希思《上游》这本书的最后一篇文章。主要想说一下上游思维有多难。

在中华文化当中，士是对读书人很基本的一个要求，每个读书人心中都怀揣着建功立业的梦想。我们追求学问，旨在振兴国家、造福人民、变革世界。如果年轻学子未能从书籍中汲取这种使命感，那么他们的学习便失去了灵魂。作为读书人，我们应有这种雄心壮志。

面对挑战，你可能会说，你无所畏惧，愿意勤奋工作、勇往直前。如果必要，你甚至愿意为民请命，与不公不义抗争——无论是对抗敌人还是贪官污吏。

这些态度固然值得赞扬，真正的困难远非如此。当有明确的敌人时，你至少清楚自己的方向和目标，可能只是缺乏足够的力量。

真正的挑战在于那些不明确的困境。对于真正致力于做事的人来说，他们的烦恼并非来自显而易见的障碍，而是源于那些模糊不清、难以捉摸的问题。这些问题需要更深层次的洞察力和创造性的解决方案。

有些灾难留下了深刻的烙印。2005年，卡特里娜飓风席卷美国新奥尔良，造成了数千人丧生和巨大的经济损失，而政府的应对措施被广泛认为是国家的耻辱。尽管事先有多次警告，甚至在灾难发生前不久，政府还组织了一次演习，但似乎所有的预警都被忽视了。

卡特里娜飓风

这并非关于新冠病毒的故事，而是关于一个本可以避免的悲剧。专家们早已警示新奥尔良堤坝的脆弱，而一家名为“创新应急管理”（IEM）的私人公司，甚至精确预测了飓风可能带来的灾难——包括降雨量、水位上升，以及需要转移的人数。他们的预测与实际发生的情况相差无几。

当地政府并非完全忽视了IEM的预测，他们在灾难发生前一年还进行了一次演习。那么，为何实际的救援行动仍然如此失败，导致如此多的人员伤亡？

或许，我们应该问的是，为何死亡人数远低于最初的预测？IEM原本预计的死亡人数是6万，而实际死亡人数为1700人。这一差异的背后，正是因为那次演习。

演习中，一个关键的决策是将一条高速公路改为单向，以便更快地疏散人群。这一决策涉及到封闭路口、指导民众、分发地图等一系列复杂的操作。在演习中，警察耐心地回答灾民的问题，但后来发现这严重耽误了时间。因此，实际灾难发生时，警察被指示只使用手势引导，不允许停车询问。

正是因为有了这样的演习和准备，才成功转移了120万人，将可能的死亡人数从6万减少到了1700人。

然而，在灾难的阴影下，这些上游的努力往往不为人所知。人们记住的是救援的不足，而非预防的成功。在灾难的叙事中，没有谁被视为英雄。

设想一下，如果你的工作成效卓绝，成功地阻止了一场灾难，结果会如何？很可能，你依然默默无闻。

在2000年之前，世界曾面临所谓的“千年虫”（Y2K）问题。程序员为了节省存储空间，将年份简写为两位数，例如将“1995”简写为“95”。这引发了一个严重的问题：当时间到达2000年时，计算机系统可能会将“00”误认为是1900年而非2000年，人们担心这将导致银行和政府系统的崩溃。

“千年虫”（Y2K）问题

克林顿政府为此指派了一个专家团队，投入了大量资源来解决这一问题。他们的努力取得了成效，2000年1月1日，世界平稳过渡，只有一些小的波折。

然而，即便如此，这些专家并未因此获得赞誉。相反，事后许多人声称“千年虫”不过是一场骗局，专家们的辛劳被质疑，甚至被贬低。

现在，如果有人问我“千年虫”是否真的存在，我也无法给出确切答案。我们只能说，在上游领域工作，就必须接受这样的现实：你的作用往往不为人知。

在下游，当你拯救了一个孩子或阻止了一场灾难，你会获得掌声和荣誉。但在上游，通常没有这样的胜利时刻。做得好，你可能成为一个无名英雄；如果灾难仍然发生，即便你已经尽力，也可能受到指责。

在公共事务领域，大多数情况下无法进行随机实验。没有人能够确知，在那个没有你的平行宇宙中，会有怎样不同的结局。

随机实验的概念听起来直截了当：将参与者分为两组，对实验组进行干预，对照组则不采取行动，最终比较两组的结果，以验证干预措施的有效性。然而，在实践中，这一过程充满了挑战和道德困境。

以芝加哥的“成为男人”项目为例，该项目旨在通过心理辅导减少青少年犯罪。在2009至2010年间，项目在18所高中实施，提供了27堂课程，但在结果揭晓前，无人知晓其成效。

辅导并非万能，老师们目睹了学生卷入暴力、被捕，甚至遇害。在项目结束后的九个月，芝加哥大学犯罪研究中心公布了随机实验的结果，显示实验组的表现显著优于对照组，成为项目创始人职业生涯中的高光时刻。

能够证明自己的工作有价值是一种幸运。许多教师在教育生涯中，面对学生的成败，却永远无法确切知道自己的努力改变了多少人，甚至是否真正有过影响。

随机试验充满了挑战和道德困境

随机实验的执行是严格且有时显得无情的。以南卡罗来纳州的“护士-家庭伙伴关系”项目为例，医护人员在长达六年的实验中无法接触数据，且被禁止学习新的护理方法，以确保实验结果的纯粹性。

即便实验结果正面，推广这些项目也面临着“规模问题”。“成为男人”项目的扩大实验显示，大规模实施的效果不如小规模实验。这是因为质量难以保证。在小规模中找到热心人士容易，但扩大到更大规模则困难重重。社会服务不同于快餐连锁，无法保证每一处的服务质量一致，优秀的教师和医护人员是不可复制的。

这一挑战困扰着整个学术界：社会项目往往在小规模实验中表现优异，但在推广时却遭遇重重困难。

设想一下，我们有一个既有效又可推广的项目，是否就意味着它可以顺利推广呢？在美国，医疗保险和医疗补助中心（CMS）的官员达尔沙克·桑哈维（Darshak Sanghavi）的任务是寻找那些能够节省医保开支的创新方案。

桑哈维发现了一个预防糖尿病的项目，该项目通过数据分析识别出未患糖尿病但处于高风险的人群。政府资助他们参加社区锻炼课程，目标是每周至少2.5小时的体育活动，哪怕是散步，并减轻体重5%。随机实验表明，这一项目显著降低了II型糖尿病的发病率，且能将发病时间推迟四年，为参与者争取到了额外四年的健康生活。

2015年，桑哈维申请推广此项目，却遭到了CMS的拒绝。理由出人意料：项目实施后，高危人群的寿命将延长，从而增加医保支出。

桑哈维对此感到愤慨：政府为了节省开支，竟然不愿意让国民活得更久。这难道不是资本主义的弊端吗？

冷静下来后，桑哈维给CMS高层写了一封信，信中强调医学道德的首要原则是“不伤害”，所有医疗相关人员都应遵循这一原则。他建议CMS的条例中应增加一条规定，不能将延长寿命带来的额外开支视为可节省的开支。最终，CMS采纳了他的建议。

虽然希思没有透露那个预防糖尿病的项目是否最终获得了政府支持，但桑哈维的胜利意义更为深远。因为他的坚持，未来可能不会再有类似的项目因为如此残酷的原因而被拒绝。这场胜利虽无声，却至关重要。

不能将延长寿命带来的额外开支视为可节省的开支

上游思维的真真难处在于它常常不被理解，甚至遭到反对，很多时候，连你自己都不知道这件事做得对不对。在这个世界里，问题错综复杂，解决方案并不总是一目了然，成功也不总是那么英雄式和彻底。这里的故事往往没有好莱坞式的结局。

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