一直以来，关于老年高血压患者的血压究竟应该降到多少，都存在着不小的争议。

有人说：随着年龄增大，血压变得越来越高本就是常态，因此，我们应该“顺应”趋势，没必要把老年人的血压降得太低。

但也有人说：冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病在老年人群当中尤为高发，为了更好地降低这些心血管疾病的风险，则应该把老年人的血压给降得更低一些……

那么，究竟哪种说法更符合最新的高血压诊疗理念呢？

2024年7月，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》重磅发布。这是时隔6年以后，这份权威医学指南的再次更新。它也代表了我国权威学术机构对于高血压这种疾病的全新认识！

相较于《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，这份最新版本指南的一个重大变化正是：给老年高血压患者提出了更加严格的【降压目标】！

对比6年前的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，最新发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》无疑给老年高血压患者的血压控制提出了更高的要求。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

首先，关于“什么时候应该开始吃降压药”：

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐，65-79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg应开始使用降压药；≥80岁的高龄老年人，“高压”（收缩压）≥160mmHg开始使用降压药。

而《中国高血压防治指南（2024年修订版）》则是要求，65-79岁的普通老年人，血压≥140/90 mmHg就要使用降压药；≥80岁的高龄老年人，“高压”（收缩压）≥150mmHg就应使用降压药。

由此可见，最新版的指南认为：普通老年患者在发现高血压这个问题以后，不应该拖延用药，而是与一般成年高血压患者一样，只要血压≥140/90mmHg就及时启动降压药的治疗！

虽然，相较于普通老年患者，≥80岁的高龄老年患者可以适当放宽启动降压药治疗的时机。但是，这一“放宽”的标准也从以前的“收缩压≥160mmHg”进一步降低到了“收缩压≥150mmHg”。

这意味着，不论是对普通老年患者还是高龄老年患者来说，大家都有必要在高血压的更早期阶段就及时启动降压药治疗。

其次，关于“老年高血压患者的血压究竟应该降到多少（降压目标）”：

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》认为，65-79岁的普通老年高血压患者应首先将血压给降到“＜150/90mmHg”，如果能够耐受，再进一步降到“＜140/90mmHg”；≥80岁的高龄老年高血压患者，则只用降到“＜150/90mmHg”就够了。

而《中国高血压防治指南（2024年修订版）》却认为，65-79岁的普通老年高血压患者应首先将血压给降到“＜140/90mmHg”，如果能够耐受，应进一步降到“＜130/80mmHg”；≥80岁的高龄老年高血压患者，则应先将血压降到“＜150/90mmHg”，如果能够耐受，完全可以进一步降到“＜140/90mmHg”。

也就是说，最新版的指南不仅明确下调了老年高血压患者启动降压药治疗的时机，与此同时，也显著降低了老年高血压患者的【降压目标】。

用比较通俗的话来说就是，最新的医学理念认为：大多数老年高血压患者一经确诊就应该开始使用降压药，并且，还得把血压给降得比以前更低！

从定义上讲，让大多数老年高血压患者把【降压目标】从“＜150/90mmHg”给下调到“＜140/90mmHg”甚至“＜130/80mmHg”，这在医学上被称之为【强化降压】。

而之所以最新版中国高血压管理指南会非常明确地推荐老年高血压患者采取【强化降压】的策略，这是因为已经有非常多的医学研究证明老年高血压患者就是可以从【强化降压】当中获得益处！

由中华医学会心血管病学分会高血压学组于2022年权威发布的《强化血压控制中国专家建议》，就有对这些医学证据进行很好地汇总。

《强化血压控制中国专家建议》

第一，收缩压干预试验（systolic blood pressure intervention trial, SPRINT）

这是一项纳入了近一万例患者的多中心、随机化、单盲设计临床研究。

主要对比了收缩压（“高压”）控制目标为“<120mmHg”与“<140mmHg”的两组患者，在首次发生心肌梗死、急性冠状动脉综合征、脑卒中、心力衰竭或心血管病死亡等心血管事件方面的差异。

平均随访3.26年后发现，与“收缩压<140mmHg”相比，“收缩压＜120mmHg”可以让不良心血管事件的发生风险降得更低。其中，年龄≥75岁的老年高血压患者，尤其能从【强化降压】当中获益。

第二，老年高血压降压靶目标的干预策略研究（study on the intervention strategy of antihypertensive target in elderly hypertensive patients, STEP研究）

这是一项纳入了八千多例我国老年高血压患者的【强化降压】治疗试验，其研究结果更适用于我国人群。

这项研究的目的是探讨：与【常规降压】（“高压”<150mmHg）相比，【强化降压】（“高压”<130mmHg）能否进一步降低60~80岁老年高血压患者的心血管事件风险。

中位随访3.34年后研究发现，【强化降压】可使主要心血管复合终点风险显著降低26%；同时，也使次要终点包括脑卒中、急性冠状动脉综合征、急性失代偿性心力衰竭的风险明显下降。

总而言之，近年来，已经有越来越多高质量的医学研究证明：与“＜150/90mmHg”以及“＜140/90mmHg”的【常规降压】相比，“＜130/80mmHg”的【强化降压】可以给老年高血压患者带来更大的“心血管保护作用”。

也正因为如此，最新的高血压指南才特别强调：包括≥80岁的高龄老年人在内，所有的老年高血压患者相较于以前都应该将血压的【控制目标】给设定得更低一些。

特别是年龄在65-79岁之间的普通老年高血压患者，如果可以耐受（在降压过程中没有出现明显低血压症状），更是应该想办法将血压给长期控制在“＜130/80mmHg”的水平！

虽说，让老年高血压患者把血压尽可能得降得更低一些，的确是大势所趋。

但是，从现实层面出发，也确实存在着一个让不少人都觉得困扰的问题。这就是，相当比例的老年高血压患者“低压”（舒张压）是偏低的。

随着年龄的不断增长，动脉血管会逐渐老化并因此出现弹性减弱、血管“变硬”等问题。而动脉血管弹性的大幅降低所带来的，常常是“高压”（收缩压）不断上升但“低压”（舒张压）却逐渐下降的表现。

为此，医学上专门将“高压”（收缩压）≥140mmHg但“低压”（舒张压）却＜90mmHg的这种特殊类型的高血压给称为【单纯收缩期高血压】。这也是在老年高血压患者当中，最为常见的一类高血压。

毫无疑问，【单纯收缩期高血压】的存在，会对【强化降压】策略的执行带来重大挑战！

毕竟，任何人都会担心：原本“低压”就不高，假如再进行【强化降压】，岂不是会把“低压”给降得更低？

对此，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》其实也有专门提到：在对老年【单纯收缩期高血压】患者开展降压治疗的过程中，应该尽量避免将“低压”降到70mmHg以内，以防止重要器官的供血不足。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

也就是说，最新医学指南虽然对老年高血压患者的【降压目标】提出了更严格的要求，但与此同时，也划定出比较清晰的“红线”。

具体来说，就是在可以耐受且“低压”（舒张压）不低于70mmHg的前提下，应尽量把“高压”（舒张压）给降到130mmHg左右或更低的水平。

那说到这里可能有人会问：如果“低压”（舒张压）原本就＜70mmHg的老年高血压患者该怎么办呢？还能使用降压药吗？

对于这种比较特殊的情况，最新的医学指南其实也有阐述：在排除了严重主动脉瓣反流以及冠心病等可能的病因之后，这类患者应该将主要的降压目标给放在【“高压”达标】上来。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

简言之就是，哪怕“低压”很低，也不能对“高压”坐视不管。有时候需要冒着让“低压”可能继续用下降的风险，也得尝试让“高压”尽量达标。因为，大量的研究证实：只有把“高压”给降下来，才更能改善这部分患者的预后。

当然，为了不让“低压”出现突然的大幅下降，在对这类患者进行降压治疗的时候应该采取“小剂量单药起始”的用药策略。通过一边用药、一边监测，并不断调整的方式，来逐渐找到治疗当中的平衡点。

综上所述，代表当前我国高血压最新认知的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》的确对老年高血压患者的【降压目标】提出了比之前更为严格的要求。

这意味着，大部分老年高血压患者应该摒弃掉“老年高血压没有必要降太多”的这种固有观念。特别是65-79岁之间的普通高血压患者，需要意识到自己的【降压目标】其实与中青年高血压患者并无差异。假如能够耐受，应尽量降至“＜130/80mmHg”的水平。

当然，老年高血压患者在降压过程中需要注意“低压”偏低的问题。在可能的情况下，要尽量让“低压”不低于70mmHg；但假如“低压”本就＜70mmHg，则还是应该优先保证“高压”能够达标。

【参考文献】

1，中国高血压防治指南（2024年修订版） 《中华高血压杂志（中英文）》 2024年7月 第32卷 第7期

2，中国高血压防治指南 2018年修订版 《心脑血管病防治》 2019年2月 第19卷 第1期

3，强化血压控制中国专家建议 《中华高血压杂志》 2022年2月 第30卷 第2期

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