问题

患者放了支架,还有胸闷、胸痛的心绞痛症状,这是为什么呢?没有支架内血栓，冠状动脉其他部位也没见明显狭窄，那究竟什么情况？

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病例介绍

患者年龄：55岁

患者性别： 男

入院前胸痛，活动可诱发，静息或晨起后偶有发作，持续4~5 min自行缓解。冠状动脉造影示左冠状动脉主干狭窄30%，左前降支开口狭窄90%，近-远段弥漫性病变，近段最重处狭窄60%，中段狭窄60%，远段最重处狭窄40%；左回旋支开口狭窄40%；右冠状动脉细小，近段狭窄50%。于左前降支开口至近段置入支架1枚。术后继续阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板聚集、调脂、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量等治疗。

入院后3 天，症状较前明显减轻，晨起后仍有胸痛，每次持续3~5分钟自行缓解，复查心电图无改变。经胸多普勒超声心动图检测最大血流速度冠状动脉血流储备为1.87（临床上推荐CFR<2.0作为判断微血管功能障碍的临界值），平均血流速度冠状动脉血流储备为2.17，较正常参考值明显降低。

临床诊断：冠状动脉微血管病合并阻塞性冠状动脉疾病。

治疗上加用尼可地尔改善冠状动脉微循环。

出院后8周，未再出现胸痛、胸闷等不适。复查冠状动脉血流储备，计算最大血流速度冠状动脉血流储备为2.47，平均血流速度冠状动脉血流储备为2.31，均较前有所提高。

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病例图片

CT心肌灌注显像

A图示左心室长轴四腔心切面，提示下间隔和前侧壁心肌血流灌注弥漫性减低；

B图示左心室长轴三腔心切面，提示前间隔和下侧壁心肌血流灌注弥漫性减低，偶见斑片状血流灌注较高区域；

C图示左心室长轴两腔心切面，提示除左心室下壁基底段及中间段外，其余左心室室壁血流灌注弥漫性减低；

D图示左心室短轴基底段，提示心肌血流灌注弥漫性减低，偶见斑片状血流灌注较高区域；

E图示左心室短轴中间段，提示除左心室下壁中间段外，其余左心室室壁血流灌注弥漫性减低；

F图示左心室短轴心尖段，提示左心室室壁血流灌注弥漫性减低

超声心动图测量左前降支冠状动脉血流储备

A图示静脉注射腺苷前左前降支冠状动脉的血流频谱；

B图示静脉注射腺苷后左前降支冠状动脉的血流频谱，提示静脉注射腺苷后较注射前血流速度增加，频率加快

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病例思考

心绞痛/心梗，并不能全部通过支架等介入手术方法给予缓解。支架只能解决冠脉主干的问题。就如送快递，只有主路通畅是不够的，最后一公里也要打通，否者会因为胡同堵塞，导致卡在最后一公里。

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2023-10-01