合方——经方的“有制之师”

鸿志康康 2025-04-09 20:48:36

经方合方,顾名思义,就是将两首或者两首以上的经方相合为用。它是由两首已知方剂相合而构成的新方剂,又可以理解为方剂加减变化的特殊形式。

柯韵伯于《伤寒来苏集·伤寒论注》中说:“两汤相合,泾渭分明,……犹水陆之师,各有节制,两军相为表里,异道夹攻之义也。”

合方并不是方剂的简单叠加,而是在整体思维与功用思维等中医哲学思维指导下,依据证候特征与病机特点进行的。

仲景乃合方的创始者,所制合方为后世合方的典范,故欲研究合方必自《伤寒杂病论》始。如《伤寒论》中保留了桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等诸合方。

刘渡舟的《古今接轨论》更是将古方与时方的合用视作“方剂学的伟大变革”。合方而用,开拓了经方的适用范围,紧扣病机,以满足疾病的动态演变。

经方合方的原则方法

《伤寒论》中桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤所用药味完全相同,仅取桂枝汤、麻黄汤比例不同,但证治攸分,足见桂麻合方组合之严谨。那么经方合方有哪些原则和方法呢?

方证相合

仲景临证最核心的原则在于方证对应,即有是证用是方。证以方名,方随证转,方与证之间存在着高度的契合关系。

当有两个或者两个以上主证并存,那么经方合用就势在必行。 如柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤合用而成,主治既有“发热,微恶寒”的桂枝汤证,又有“微呕,心下支结”的小柴胡汤证,所以将二方相合治疗太阳少阳合病。

病机相合

仲景强调要辨证论治,而辨证论治的灵魂又在于方药与病机相符合。 临床上的病症临床表现千变万化,但不同的症状表现可能反映的是相同的病机。

“证”是病机的外在反映,可揭示疾病某一阶段的病理本质,为“理法方药”中之“理”,可为治法、方药的运用提供理论依据,而并非孤立的“症状”。合方之法更根本的是看方剂之理法与证候所反映出的内在病机是否统一方与证之间的对应,究其本质,还是指主要的、关键的病机层面上的对应。

如桂枝麻黄各半汤的主治症为“发热,恶寒,热多寒少,如虐状,其人不呕,清便欲自可,面有热色,身必痒”。这些症状反映出既有太阳表邪郁而未解,又有营卫不和的情况,病机是太阳邪衰正复,郁热在表不能自解。 将麻黄汤和桂枝汤合而用之,既可以疏达肌表,又可以调和营卫,则病愈。

病证相合

即将西医辨病和中医辨证相结合来选方用药。辨病选方,指通过总结某一疾病的病机演变规律,确定其最基本的证型,可以针对疾病的主要矛盾,选择相应的经方作为治疗此病的基本方。 然后再合用根据辨证选择的经方,即针对疾病发展过程中某个阶段的具体矛盾选择的经方。

如治疗慢性过敏性鼻炎,常常以桂枝汤为基础方,再根据辨证配合麻黄附子细辛汤、小青龙汤、小柴胡汤等经方加减治疗,疗效显著。

体证相合

体质是由先天遗传和后天获得所形成的,在人类个体形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性,与心理性格具有相关性。 在方证对应体系中,一些固定的症状、体征常规律性地出现于某种体质状态中,临证时可以直接针对体质用方。

如“肤色白而缺乏光泽,皮肤湿润而不干燥,口唇暗淡而不鲜红,体型偏瘦者多,肌肉比较坚紧,一般无浮肿,腹部平,腹部肌肉较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急” 的桂枝汤体质,兼见心烦、喜呕等小柴胡汤证,可以将桂枝汤和小柴胡汤合用。

此外,如黄煌老师总结出的“小建中汤体质”、“麻黄体质”、“大柴胡汤体质”等等都可以作为合方参考。

合方的优势全面兼顾病情——整体思维

徐灵胎言:“仲景之方,犹百钧之弩也。如其中的,一举贯革。”其将“方”与“证”比喻为“矢”与“的”的关系,恰当地表现出二者之间的高度契合性。这种契合性,亦可比作齿轮相互咬合或钥与锁的关系。

复杂仪器的运转,需多对齿轮的咬合;层台累榭的建筑中,必不止一扇门,故需多把相匹配的钥匙,方可登堂入室。因此,当证(病机)单纯时,单一方剂即可奏效;而当有两个以上证并存时,任何一证都是紧要之处,此时,单方的运用显然顾此失彼,故采取合方的方式,可全面兼顾病情。

例如,在柴胡桂枝汤中,桂枝汤既有理脾和胃之功、又有通阳活血之妙,小柴胡汤既可疏利肝胆以助脾胃升降、又能理气解郁,故此方可谓肝脾兼顾、气血同治,完美地阐释了肝脾之间、气血之间的紧密关联。

紧扣病机——变易思维

疾病是一个动态演变过程,欲使方药与病机之间丝丝人扣,则需方随证变。通过合方的形式,可将方剂调整为与此时病机高度契合的“最佳匹配方”。

《伤寒杂病论》中的麻桂合剂便是范例。其对应的病机为外邪已微,不宜麻黄汤峻汗,而邪郁不解,又非桂枝汤所能胜任,故二方合用,名为“桂枝麻黄各半汤”,可谓此时病机的最佳匹配方。若表郁更轻,则以桂二麻一汤微发其汗;若微寒闭表、阳郁化热而不甚者,予桂枝二越婢一汤;若表闭甚而里热较重,又当以越婢汤与麻黄汤相合,成发汗清里之峻剂大青龙汤。

随着病机的动态演变,仲景将二方合用,各取其效,互用互制,使方与证达到高度契合。因此,合方而用可调整方剂功能,紧扣病机,以满足疾病的动态演变。

规矩、高效、快捷——功用思维

合方而用,即将已有的成方按照病情的需要相合而用。能流传至今的方剂,往往经历了临床的检验,是疗效最为显著的方剂,其理法之严谨、配伍之精当,难以逾越,是方剂中之典范,可示人以规矩,堪为后世效仿。

合方而用,可避免自己组方的种种弊端。直接利用古人的成果,相当于站在巨人的肩膀上,无疑是一种快捷、高效的方法。其中反映出中医的功用思维。

之所以合方,而不以单纯药味加减,是出自合方者对已知相合方剂的信任,这种信任源于对已知方剂的经验比随机加减药味的疗效尤为可信或直接。

毋庸置疑,合方后拓宽了相合方剂的使用范围,较相合方剂中的任何一首方剂而言,合方的应用范围已被拓宽,单一方剂不足得到了弥补,毒副作用得以制约。合方的应用显然是为了更适应病人的体质与病证,体现了中医因人制宜、随证论治的精髓。

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