以下几类药物可改变血脂(或脂蛋白)：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、纤维酸衍生物、胆酸螯合剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制剂和烟酸等。这些药物在作用机制、调脂程度和调脂模式方面各不相同。

需要处方药物治疗的大部分患者低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平升高，他汀类药物是其明确的一线治疗药物。其他降脂药则用于加强他汀类对LDL-C的作用，不可使用他汀类时作为替代，或者用于治疗非LDL-C疾病，主要是高甘油三酯血症。除了血脂值本身，其他临床参数也可影响是否使用非他汀类药物的决策。

发挥疗效的机制

这些药物发挥疗效的机制尚未完全明确，可能的机制包括消退动脉粥样硬化、稳定斑块、逆转内皮功能障碍、抑制炎症通路和降低血栓形成倾向。

虽然讨论的药物及他汀类和PCSK9抑制剂可不同程度降低LDL-C水平，但尚未确定降低LDL-C是这些药物改善患者结局的唯一机制。

依折麦布

依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，作用于肠刷状缘，抑制膳食和胆汁中的胆固醇吸收。该药是仅次于他汀类的最常用的降LDL-C药物。其机制涉及抑制肠和肝脏均有表达的尼曼-匹克C1型类似蛋白1(Niemann-Pick C1 like 1, NPC1L1)，导致肠道胆固醇吸收净减少。

贝派度酸

贝派度酸可抑制胆固醇生物合成途径中3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(他汀类药物的靶点)上游的三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶。贝派度酸单用或与他汀类药物或依折麦布联用可降低LDL-C并减少其他导致动脉粥样硬化的蛋白。贝派度酸可用于需要小幅降血脂的他汀类不耐受患者，但必须监测副作用。

针对ANGPTL3的单克隆抗体

血管生成素样蛋白(angiopoietin-like protein, ANGPTL)是脂蛋白代谢的调节因子。ANGPTL3是一种由肝脏产生的激素，可抑制脂蛋白脂肪酶，该酶可分解血浆甘油三酯。此外，其可通过LDL非依赖性机制来降低LDL-C。evinacumab是一种针对ANGPTL3的全人源单克隆抗体，皮下或静脉给药可显著降低LDL-C。

贝特类药物

如果患者无高甘油三酯血症，我们不推荐使用贝特类药物(也称“贝特类”或“纤维酸类”)来降低LDL-C或提高HDL-C。贝特类药物可将甘油三酯水平降低50%并减少LDL颗粒数量，但现有证据不支持将其常规用作他汀类药物的附加药物。他汀类已显示对各种LDL-C水平有临床疗效，而贝特类则主要减少以下患者的心血管事件：甘油三酯水平较高[＞200mg/dL(2.2mmol/L)]且/或HDL-C水平较低[＜40mg/dL(1.0mmol/L]的患者。

贝特类对血脂的影响包括：降低血清甘油三酯水平多达50%，以及升高HDL-C 5%-20%。HDL-C升高多达20%发生于极高甘油三酯水平者[>500mg/dL(5.7mmol/L)]，而HDL-C升高5%则更可能发生于甘油三酯水平较低者使用贝特类单药治疗时。尽管贝特类药物会轻度升高LDL-C(平均增加6%)，但仍可减少LDL颗粒数量(平均减少10%)。贝特类对血清脂蛋白(a)[lipoprotein(a), Lp(a)]的影响程度不一。

烟酸

烟酸并不常用于治疗LDL-C升高的患者。若患者需要进一步降低LDL-C，则在他汀类治疗基础上加入依折麦布或PCSK9抑制剂等其他治疗。虽然烟酸可显著提升HDL-C水平，但没有证据显示其可改善患者结局。并且，因耐受不良，烟酸的应用常常受限，人们还担忧其安全性和对临床终点的有效性。

烟酸可使Lp(a)水平平均降低25%，因此可用于使用了最大耐受剂量他汀类联合依折麦布但LDL-C水平依然较高的Lp(a)过高伴高胆固醇血症患者。尚无证据证明用烟酸降低Lp(a)可减少临床事件。

胆酸螯合剂

胆酸螯合剂很少用于治疗LDL-C升高。此类药物包括考来烯胺、考来替泊和考来维仑。这些药物在肠道内与胆酸结合，从而阻断胆酸的重吸收(正常情况下，重吸收率为90%)。胆酸螯合剂还可诱导HDL-C轻微升高。

低剂量胆酸螯合剂(考来烯胺8g/d或考来替泊10g/d)可使LDL-C降低10%-15%。使用最大推荐剂量(分别为考来烯胺24g/d和考来替泊30g/d)时，LDL-C降低更多(约24%)。1.5-4.5g/d的考来维仑降低LDL-C的程度与之相近。

对于血浆LDL-C水平显著升高的患者，胆酸螯合剂与他汀类药物或烟酸联用也有效。

胆酸螯合剂使用受限的原因除了其对LDL-C的作用极小(相较于他汀类)以外，还包括其副作用。其主要不良反应为胃肠道反应，包括恶心、腹胀、腹部绞痛，以及肝酶升高；考来维仑的耐受性更好，引起胃肠道副作用的可能性较小。胆酸螯合剂还可与其他药物结合，从而妨碍其吸收，如地高辛、华法林和脂溶性维生素。使用胆酸螯合剂前1小时或使用后4小时使用其他药物可最大程度减少此类影响。

普罗布考

普罗布考曾备受关注。该药可小幅降低LDL-C，但降低HDL-C的作用更显著。该药已不再用于临床。

雌激素替代疗法

我们不会为了改善血脂使用雌激素替代疗法(estrogen replacement therapy, ERT)。绝经后女性使用ERT可降低LDL-C(15%)和Lp(a)(20%)，并升高HDL-C(10%-15%)和甘油三酯(24%)。

以往认为，这些血脂变化可能促进ERT的心脏保护作用。然而，女性健康倡议(主要是一级预防)及二级预防HERS试验并未证实该作用。ERT没有心脏保护作用，且可能产生危害。

拟甲状腺素药

伊罗替罗似乎能降低血清脂质水平。伊罗替罗治疗能否为高胆固醇血症患者带来临床获益，还需具有临床终点的长期研究进行确定。伊罗替罗是一种甲状腺激素类似物，在非肝脏组织中仅微量摄取。