一、围手术期抗血小板药物的使用

随着心血管疾病发病率上升，越来越多的患者需要长期服用抗血小板药物，尤其是PCI术后需接受一定疗程的双联抗血小板治疗（DAPT）。这些患者进行手术或操作前需要评估出血和血栓形成风险，选择最佳管理策略。手术类型与患者的出血风险密切相关，根据出血风险

可以对手术进行分类 。若这类患者需行急诊手术或围手术期发生大出血，可给予输注单采血

小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。如需使用静脉注射抗血小板药物桥接，替罗非班在术前 6 h停用，坎格雷洛在术前 1~6 h停用。专家共识根据当前的相关指南及循证医学证据对目前PCI后患者DAPT疗程及围手术期抗血小板药物调整方案作出推荐。具体推荐意见如图1。

图1

二、围手术期抗凝药物的使用

心脏瓣膜置换术后、心房颤动和静脉血栓栓塞症（VTE）患者需长期使用口服抗凝药物，这些患者出血风险升高，接受 NCS时围手术期需调整用药，具体调整流程见图 2。关于 华 法 林 及 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药（NOAC）的使用细节，可参考《华法林抗凝治疗的中国专家共识》及《非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》。

如患者手术前未能提前足够长的时间停用抗凝药物，术前应检查凝血功能。口服华法林的患者如国际标准化比值（INR）<1.5，大部分手术均可安全进行；如 INR>1.5，可给予小剂量（1~2 mg）维生素 K，使 INR 尽快降低。若需急诊手术，但 INR 明显升高，可输注新鲜

冰冻血浆（5~8 ml/kg）或凝血酶原复合物。

图2

三、围手术期β受体阻滞剂的使用

现有证据证实，术前使用β受体阻滞剂可能减少围手术期非致命性心肌梗死及心房颤动的发生，但是并不能降低死亡风险，术前短时间开始大剂量使 β 受体阻滞剂甚至会增加患者全因死亡率和术后卒中风险。因此，不推荐术前常规使用β受体阻滞剂以改善NCS的结局。

四、围手术期他汀类药物的使用

围手术期他汀类药物的使用可以降低NCS全因死亡率、心血管死亡率、心血管事件发生风险。正在接受他汀类药物治疗的患者，应在围手术期继续服用。有他汀类药物适应证但尚未使用的患者可以尽早开始服用。他汀药物累积剂量是其预防作用的关键，预防性应用最好在

术前2周以上开始，术前1d内使用负荷剂量可能是无效的。

五 、围 手 术 期 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂（ACEI）/血管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的使用

心力衰竭及高血压患者可能需要长期服用ACEI/ARB/ARNI 类 药 物 。 对 于 已 经 在 服 用ACEI/ARB/ARNI 的 NCS 患者是否需要在术前停用药物，目前的临床研究结论不一致。根据现有证据，如患者长期服用 ACEI/ARB/ARNI类药物，共识建议在NCS术前24 h内暂停服用，在患者血流动力学稳定的情况下，术后第2天可以恢复相应药物治疗。病情稳定的心力衰竭和左心室射血分数 降 低 至 40% 以 下 且 未 开 始 使 用 ACEI/ARB/ARNI 类药物的患者，可以考虑在术前 1 周开始使用，以充分观察患者的血压是否可以耐受。

六、围手术期其他心血管药物的使用

如 患 者 长 期 口 服 钙 通 道 阻 滞 剂（CCB），围手术期可继续使用。不建议单纯为预防围手术期心血管事件而常规加用CCB。对于长期使用利尿剂的高血压或心力衰竭患者，围手术期可继续使用，至手术前 1 d停用，应注意观察利尿剂使用后的电解质、血压和心电活动状态。目前研究表明 α2受体阻滞剂在整体 NCS 人群中不仅不能降低死亡率及非致命心肌梗死发生率，还增加了低血压与非致命心脏骤停的风险。因此，接受NCS的患者围手术期应避免使用α2受体阻滞剂。围 手 术 期 β 受 体 阻 滞 剂 、他 汀 类 药 物 、ACEI/ARB/ARNI等的使用推荐详见图3。

图3

七、术前冠状动脉介入治疗

PCI术后需要常规接受 DAPT，NCS 前进行 PCI会增加围手术期出血及血栓风险，而且在NCS术前常规对冠状动脉病变进行 PCI 的获益缺乏循证医学证据支持，因此应避免不必要的术前 PCI。如择期 NCS 能安全推迟至 DAPT 疗程结束后，术前PCI治疗能预防心脏缺血相关的围手术期并发症。

1.稳定性冠心病的预防性血运重建：

对于合并冠状动脉阻塞性病变的稳定性冠心病患者，包括无症状及稳定性心绞痛，目前不推荐在外科术前行预防性 PCI 或冠状动脉旁路移植术。如患者计划接受择期中高风险外科手术，当存在左主干病变且不考虑外科手术同期行冠状动脉旁路移植术时，可以考虑在术前行血运重建治疗。对于心脏负荷试验提示大面积缺血或存在不明原因的左心室收缩功能减退的患者，如计划进行择期高风险外科手术，术前可行冠状动脉造影，评估是否需接受预防性血运重建治疗。除上述情况，不建议单纯为了规避手术风险而常规行冠状动脉造影及血运重建治疗。相关推荐意见详见图4。

2. 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）

患者的血运重建：如计划进行择期 NCS 的患者合并 ACS，应在外科术前进行 PCI 以提高生存率。当需要接受急诊NCS的患者合并ACS，因围手术期MACE风险高且临床情况复杂，应该根据具体病情，由多学科团队权衡风险及获益后再作决策。