编者按
糖尿病属于代谢内分泌系统疾病，以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平升高为特征，是临床常见病和多发病。高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病一种少见的严重急性并发症，发生率低于糖尿病酮症酸中毒，其临床特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者常有不同程度意识障碍或昏迷，死亡率高达40%以上。当HHS患者合并多脏器功能障碍时，疾病抢救治疗难度及患者死亡风险更是大大提升。因此，及时有效抢救治疗措施尤为关键。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生分享1例高血糖高渗性昏迷合并多脏器功能障碍患者发病及治疗经过，旨在提高对该病的认识。
患者基本信息
患者女性，46岁。主因“乏力4天，发热2天，神志不清12小时”入院。
现病史
患者4天前出现乏力，摔倒1次，2天前开始发热，体温不详，1天前出现反应迟钝，胡言乱语，来我院急诊。入院后患者出现少尿（200ml/9h），体温上升，持续昏迷，渗透压继续上升，肾功能持续恶化，血钾下降，CK上升。给予对症治疗，症状无好转，血钠持续上升，神志不清，为求进一步诊治以“高血糖高渗昏迷”收住入院。
既往史
从未进行健康检查，家属否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史。
个人史及家族史
不吸烟不喝酒。27岁结婚，未育。否认家族性糖尿病病史。
体格检查
体温37.8℃，昏迷状态，右肺呼吸音低，心率126次/分，腹部膨隆，肠鸣音减弱。双侧巴氏征未引出。
检查结果
血常规：白细胞19.4x109/L。生化：血糖35mmol/L，ALT 57U/L，AST 78U/L，LDH 421U/L，CK 1400U/L，Cr 180.5μmol/L，BUN 19. 12mmol/L，钾3.15mmol/L，钠177mmol/L，氯148mmol/L，CRP 26.81mg/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（±）。血气分析：pH 7.282，PO2 59.6mmHg，Lac 2.1mmol/L。菌症二项：IL-6 1342pg/ml，PCT 10.85μg/L。胸部CT平扫提示双肺炎症（图1）。腹部 CT平扫提示肠胀气，肠内较多内容物（图2）。
图1. 胸部CT
图2. 腹部CT
诊断
高血糖高渗性昏迷，重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭，横纹肌溶解综合征，多脏器功能障碍综合征，急性肾功能不全，肝功能异常，心肌损伤，麻痹性肠梗阻，低钾血症，代谢性酸中毒。
治疗方案
入院后积极给予大量补液，胰岛素降低血糖，抗感染，纠正原发病，治疗15天后患者出院。
病例诊疗思考与总结
高血糖高渗状态在1957年由Sament和Schwartz两位教授首先报道，故又称Sament-Schwartz综合征。本病临床特征为严重高血糖、高血钠、水分丢失、血浆渗透压升高，多无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，曾被称为高渗性非酮症糖尿病昏迷，但并非所有患者均呈昏迷状态，部分患者神志始终保持清醒，故现被称为HHS。国外有学者提出以下诊断标准：①血糖在33mmol/L以上；②血浆有效渗透压≥320mmol/L；③血清HCO3-≥15mmol/L或动脉血气检查示pH≥7.3[1,2]。
典型的临床表现包括：（1）脱水表现：皮肤、黏膜、唇舌干燥，眼球松软、凹陷；（2）循环衰竭表现：脉搏细快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，少尿或者无尿；（3）神经系统功能障碍：血浆渗透压>350mOsm/L时常出现意识模糊、昏迷，出现病理反射、局限性或全身性癫痫等[2]。
HHS病因复杂，概括起来如下：①各种应激，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、中暑、低温等；②摄水不足，失水过多，高糖摄入；③药物因素，如糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、氯丙嗪。本例患者为2型糖尿病中年患者，一直未进行任何干预治疗，近期有肺部感染、重症肺炎，进食水减少，引起HHS，进而导致昏迷。本例患者发病原因考虑为未正规治疗糖尿病、诱发感染所致[3]。
HHS为内分泌专业急危重症，死亡率高，需积极抢救，其治疗措施包括静脉补液、补充胰岛素、纠正电解质紊乱、治疗诱因及并发症的处理等。本症失水比糖尿病酮症酸中毒严重，部分可达体重的10%~15%，补液治疗开始建议选用0.9%生理盐水，以15~20ml/（kg·h）的速度持续静脉滴注，第1个小时补液量可达1~1.5L。开始8小时补充总失液量的一半。血浆渗透压的下降速度不宜超过3mOsm/（L·h）。建议采用小剂量胰岛素持续静脉滴注降低血糖。血糖下降的速度为4~6mmol/（L·h），根据血糖水平调整胰岛素剂量。患者能进食后可开始应用皮下胰岛素治疗，静脉胰岛素应用至皮下注射胰岛素后1~2小时。HHS患者一般对胰岛素敏感，但部分肥胖者可能需要较大剂量胰岛素。为防止发生心房纤颤、呼吸肌麻痹及麻痹性肠梗阻，应注意监测并及时补钾[2,4]。
高血糖高渗性昏迷与横纹肌溶解：本患者入院时查血肌酸激酶水平显著升高，而同工酶水平升高较少，且家属诉患者在家有摔倒病史，考虑可能已经发生肌无力，入院时患者意识欠清，未主诉肌肉疼痛，仍考虑可能存在横纹肌溶解综合征，同时查血肌酐水平增高，支持急性肾功能不全诊断。肾功能不全可为高渗脱水所引起，更可被横纹肌溶解所加重。横纹肌溶解综合征是指一系列原因引起横纹肌细胞膜损伤进而影响细胞膜的完整性，导致胞内毒性物质释放入全身血液循环的综合征。
其病因为药物与毒物、外伤、高强度训练、极端温度、肌肉缺血、长期制动、感染、电解质紊乱、内分泌异常、遗传因素、结缔组织病等。临床症状主要有肌肉无力、肿胀、僵硬、痉挛等，受累部位有大腿、小腿、下背部等。横纹肌溶解综合征的治疗包括进行ABC评估，建立静脉通道，充分水化，保持尿量在200~300ml/h，密切监测电解质及肌酸激酶水平，必要时碱化尿液，积极去除诱因，处理并发症。本患者治疗中主要采取水化措施，肌酶即可降至正常，需要注意的是补液途径，大量补液最好进行中心静脉置管，监测中心静脉压，结合胃管鼻饲白开水，可有效防止补液过快导致的心功能受损[5,6]。
横纹肌溶解与肾功能不全：高渗状态时横纹肌溶解对肾脏损害的机制如下：①肾脏血管收缩和缺血导致的急性肾衰竭；②远曲肾小管肌红蛋白尿管型形成；③肌红蛋白对近曲肾小管上皮的直接毒性作用。横纹肌溶解的患者有33%发生急性肾衰竭。横纹肌溶解的其他并发症还有电解质紊乱如高血钾可致心律失常和心脏停搏、代谢性酸中毒、高血磷、早期低血钙、晚期高血钙。
随时警惕并及时救治多脏器功能衰竭（MODS）。HHS是MODS的病因之一，MODS又是患者死亡的主要因素之一。MODS的病死率高低取决于受累器官的数目和多脏器功能衰竭的持续时间。因此要加强早期对多脏器功能不全（MODF）的识别，防止其发生脏器功能衰竭，对引起HHS合并多脏器功能不全甚至衰竭的诱因包括感染、脱水、酸碱平衡失调和电解质紊乱等必须尽早干预。
急性肾衰竭时应积极补充血容量，慎用氨基糖苷类抗生素。必要时应用呋塞米，以顺利度过少尿期。本例患者入院时出现少尿，在充分补液后间断给予少量呋塞米利尿，安全度过少尿期。对于合并脑水肿患者可应用20%甘露醇与白蛋白交替脱水，以降低颅内压。心功能不全患者应扩血管，适量应用强心药物。总之，对多脏器功能衰竭患者及早发现、及早处理，是抢救HHS患者的关键措施之一。
总而言之，HHS是严重的糖尿病急性并发症，易发生于老年糖尿病患者。HHS起病隐匿，进展相对缓慢，多数发病前糖尿病病史不明显导致误诊率较高，国内有报道称误诊率达59.7%，病死率为50%。近年来，由于对HHS诊断抢救技术的提高，病死率有所下降。关于其预后各家报道差异较大，分析原因，可能与病例选择不同、诊断标准不一有关。而HHS一旦发生MODS病死率很高。
MODS的发生与出现HHS时血糖水平高低及病程的关系不大，而血清渗透压高、年龄大及基础疾病多更易发生MODS。在MODS病程中最早累及且起关键作用的器官为肺和肾脏，肺功能不全导致顽固性低氧血症，进而引起或加速其他器官功能不全；HHS的患者常合并有糖尿病肾病，加之发生HHS后及合并感染使机体分解代谢增加，肾脏负荷加重，缺氧又可直接影响肾小球滤过率及肾血流量，再加上脱水、休克使肾缺血，则极易诱发肾衰竭。及时发现并给予适当、规范的治疗可以降低死亡率。横纹肌溶解在HHS中不少见，在没有临床症状或症状很轻的情况下及早测定肌酶谱可以帮助早期诊断肌溶解，及早水化治疗可获得良好的预后。
参考文献
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[2] Glaser N, Fritsch M, Priyambada L, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.Pediatr Diabetes. 2022;23(7):835-856.
[3] Lovegrove SS, Dubbs SB. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin North Am. 2023;41(4):687-696.
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[5] Khurshid Q, Khalid L, Usman N, Neupane N, Mahmoud A. Rhabdomyolysis Induced Acute Kidney Injury in Hyperglycemic Hyperosmolar State Patient With New-Onset Diabetes: A Case Report. Cureus. 2020;12(7):e9188. Published 2020 Jul 14.
[6] Chen IW, Lin CW. Improvement in renal prognosis with prompt hemodialysis in hyperosmolar hyperglycemic state-related rhabdomyolysis: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(50):e13647.
