编者按
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，痛风和2型糖尿病（T2DM）的发病率在全球范围内呈上升趋势。这两种代谢性疾病不仅严重损害了患者的生活质量，还显著增加了心血管疾病的发生风险。近期一项发表在Diabetes Obes Metab杂志的研究结果发现[1]，对于T2DM患者，合并慢性肾脏病（CKD）伴或不伴痛风均会增加心血管疾病（CVD）和死亡的发生风险，其中CKD伴痛风（CKD+痛风+）组的风险最高。
痛风的发病率逐渐上升，疾病负担不容忽视
痛风作为一种代谢紊乱性疾病，其主要特征在于嘌呤代谢的紊乱，这一紊乱进而导致了持续性高尿酸血症以及尿酸单钠晶体在关节内及其周围的沉积。在过去二十年中，痛风的发病率翻了一倍，这归因于人口老龄化、诱导高尿酸血症的药物使用以及肥胖症和代谢综合征的日益流行。除了炎性关节炎这一常见症状外，痛风患者还面临着显著加重的心血管代谢疾病负担。在美国人群中，痛风患者中高血压、T2DM、CKD、心肌梗死（MI）和卒中等共病的患病率是无痛风者的两倍多。此外，痛风患者的过早死亡率也高于无痛风者。
尽管流行病学研究显示，高尿酸血症与CVD之间存在相关性，且痛风可能增加CVD的风险，但目前尚无定论表明痛风是CVD的独立预测因素。这些流行病学研究中的一个重要问题是肾功能对血清尿酸水平的影响，CKD患者血清尿酸水平升高以及痛风患病率较高，表明这两种情况之间可能存在潜在联系。然而，痛风是否独立促进CVD的发展或增加CKD患者的死亡风险仍不清楚。与痛风相关的几种共病在CKD和T2DM患者中常见，共同导致心血管疾病和死亡风险增加。因此，深入探究痛风、慢性肾脏病以及T2DM与心血管疾病和死亡风险之间的确切关系显得尤为重要。所以，该研究的目的是评估痛风对T2DM患者CVD或死亡风险的影响，并探讨利用韩国全国性的队列数据库，研究这种关联是否因CKD状态的不同而有所差异。
在T2DM患者中，CKD和痛风共存与CVD和死亡风险升高有关
研究者利用韩国国民健康保险服务数据库，将757 378 例T2DM患者根据其CKD或痛风状态分为四组（G1~G4）。G1：无慢性肾病且无痛风者（CKD-痛风-）；G2：无慢性肾病但有痛风者（CKD-痛风+）；G3：有慢性肾病但无痛风者（CKD+痛风-）；G4：既有慢性肾病又有痛风者（CKD+痛风+）。CKD定义为：eGFR<60ml/min/1.73m2，或有至少一次肾替代治疗的记录。采用Cox比例风险模型评估心肌梗死（MI）、缺血性卒中和死亡的风险，并对心血管代谢因素进行了校正。
在中位随访9.3年期间，分别有25618例、38691例和78628例经历了MI、卒中和死亡。MI或卒中的风险在各组中逐渐增加，其中CKD+痛风+组的调整后风险比（HR）最高（HR=1.57，95%CI：1.46~1.69），其次是CKD+痛风-组（HR=1.23，95%CI：1.20 ~1.26）。对于单独疾病分析，CKD+痛风+组的心肌梗死（HR=1.71）、卒中（HR=1.46）和死亡（HR=1.78）的风险也最高。
与无慢性肾病且无痛风患者相比，T2DM患者中单独存在痛风并没有增加CVD和全因死亡率的风险；相反，患有CKD但没有痛风的患者表现出CVD和全因死亡率的风险增加，而患有CKD和痛风的患者则表现出最高的风险。亚组分析在不同的人口统计学和临床特征中得出了一致的结果。在T2DM患者中，CKD和痛风共存与CVD和死亡风险升高有关，且两者存在联合关联。
痛风、CKD与T2DM对心血管系统的损害具有协同作用
痛风与T2DM对心血管系统的损害具有协同作用。高尿酸血症是痛风的病理基础，而尿酸水平的升高可导致血管内皮功能障碍、促进动脉粥样硬化的形成。同时，T2DM患者的慢性高血糖状态也会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程。这两种疾病的共同作用可显著增加心血管事件的发生风险。
高尿酸血症作为痛风的典型标志，与炎症及氧化应激反应的加剧密切相关，这一机制进一步促进了CKD患者内皮功能障碍及动脉粥样硬化的恶化。炎症反应在痛风和T2DM的心血管损害中起着关键作用。痛风急性发作时，尿酸钠晶体可激活NLRP3炎症小体，引发强烈的炎症反应。慢性炎症状态不仅加重胰岛素抵抗，还可促进动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定。T2DM患者常伴有慢性低度炎症，与痛风相关的急性炎症叠加，进一步加剧心血管系统的损害。
氧化应激是连接痛风和T2DM心血管损害的另一个重要机制。高尿酸血症可导致活性氧（ROS）生成增加，消耗一氧化氮（NO），引起血管内皮功能障碍。T2DM患者的慢性高血糖状态也会提高氧化应激水平。这两种因素共同作用，会加剧血管内皮损伤，促进平滑肌细胞增殖和血小板活化，进而提升心血管事件的风险。此外，痛风与CKD共享诸如高血压、血脂异常和肥胖症等危险因素，这些危险因素相互叠加，显著提升了CVD的发生风险和死亡率。
结语
在T2DM中，CKD患者合并痛风会显著增加CVD和全因死亡率的风险。临床应重视对T2DM患者痛风的管理。建议对所有T2DM患者定期筛查血尿酸水平，对合并痛风的患者进行积极干预。治疗策略应包括生活方式干预、降尿酸治疗和心血管危险因素的综合管理。同时，应注意避免使用可能加重痛风或影响血糖控制的药物，如噻嗪类利尿剂等。未来需要进一步的研究来确认这些关联，并探究痛风、CKD与T2DM患者不良心血管结局之间的潜在机制。
参考文献：
1.Diabetes Obes Metab. 2025 Mar;27(3):1554-1563. doi: 10.1111/dom.16165. Epub 2025 Jan 2.
