最近某著名肝病专家分享了一个临床病例，令人感触很深。一个70多岁的乙肝小三阳患者一直在该专家处按时复查十多年，病毒持续阴性，肝功能持续正常，只是乙肝表面抗原定量波动在4000~~5000 IU之间，彩超提示肝脏未见明显异常、脾脏未见肿大。持续随访十多年，明确诊断属于非活动性乙肝表面抗原携带状态，所以没有给予任何治疗，只是建议每4~~6个月定期复查。
老先生3年前因为胆囊结石剧痛入院，做了腹腔镜手术切除胆囊，手术中发现肝脏已经有很多大大小小的结节了，已经是肝硬化了。
手术后给予口服抗病毒药物，后又联合干扰素治疗两次，半年前例行体检发现甲胎蛋白升高至39，进一步磁共振增强扫描提示肝脏右叶0.8厘米占位，马上联系肝胆外科医生手术切除肝脏占位，病理提示原发性肝细胞癌、中分化。
该肝病专家在最后总结时，明确指出两点：1、该患者长达十多年没有查到HBVDNA阳性，不代表乙肝病毒不复制，不代表没有肝病进展；2、彩超没有提示肝硬化，没有提示脾脏肿大趋势，不能排除没有肝硬化。总而言之，这个患者如果能够尽早接受抗病毒治疗，或许可以避免肝癌的发生。
结合这个病例，谈谈我的体会，供大家参考。先从我亲自诊治的两个患者说起。
病例1、患者，男性，今年47岁。发现慢性乙肝病毒感染30多年，28岁时曾经有过肝炎严重发作，当时还出现了腹水，经过治疗后很快恢复，腹水消退后一年，在当地县医院医生指导下使用过四个月的干扰素治疗。此后经人介绍长期到上饶市第二人民医院综合门诊部随访。2012年10月相关检查结果如下：谷丙转氨酶ALT 56，谷草转氨酶AST 40，甲胎蛋白4.65，血常规正常，乙肝表面抗原定量3000 左右，HBVDNA定量＜100 IU/ml,彩超提示肝硬化。以后每3~~4个月复查，HBVDNA定量始终是＜100 IU/ml，所以一直没有给予抗病毒治疗。2015年4月做了一次高灵敏HBVDNA定量检测，当时收费600元，比较贵，结果为＜20 IU/ml，建议继续定期复查。
2016年3月复查发现HBVDNA定量升高至2.456E+03 拷贝/ml,翌日到其他实验室复查结果为3.174E+04 拷贝/ml，从此开始规范抗病毒治疗。一个月后复查HBVDNA＜100 拷贝/ml，但是谷丙转氨酶仍然长期波动在30~~70之间，考虑是合并了脂肪性肝炎，经过严格管理晚餐、改善饮食结构、增加运动量，其转氨酶慢慢下降至30以下。目前坚持每天服用抗病毒药物，每3~~4个月做肝癌筛查，自我感觉良好。
该患者2012年至2016年期间，每3—4个月定期复查HBVDNA定量，病毒量均＜100 拷贝/ml，还花费600元用高灵敏试剂做检查，仍然是＜20 IU/ml，这种情况真的没有病毒复制吗？不是的！病毒仍然在隐匿复制，病毒仍然在波动复制，病毒仍然在持续复制，肝炎仍然在持续缓慢进展！所谓的非活动性乙肝表面抗原携带状态的患者中，估计存在相当数量的患者其乙肝病毒持续性、波动性、隐匿性在复制，这是造成肝炎进展成肝硬化、肝癌的重要危险因素。既往有过肝炎明显发病、既往用过干扰素、合并脂肪性肝炎的HBeAg阴性慢性乙肝患者（小三阳或者小二阳）中，尤其容易出现这种现象。
病例二、患者，女性，今年45岁，发现乙肝小三阳20多年，没有肝硬化、肝癌家族史。每半年定期复查，肝功能持续正常，HBVDNA定量持续低于检测下限，彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等未见明显异常。最近几年发现胆囊结石，患者咨询相关医生后，在没有任何症状的情况下，做了胆囊切除手术，发现存在肝硬化迹象，术后的肝脏病理报告提示“结节状肝硬化”。患者经人介绍找我诊治，情绪很崩溃：“我最近20年，每半年定期复查，都是好的，怎么就肝硬化了？怎么就肝硬化了？会误诊吗？”我告诉她：“手术中肉眼直接观察存在肝硬化迹象，手术后肝脏病理报告提示肝硬化，可以确诊肝硬化，不可能误诊！”
我安慰她：“经过规范抗病毒、抗纤维化治疗，乙肝相关的肝硬化大部分是有希望逆转的。”她继续问：“我的病毒一直是阴性的，没有病毒复制也要抗病毒治疗吗？”我建议她多查几次再说。
国产试剂检测HBVDNA定量＜100 拷贝/ml，高灵敏试剂检测结果为＜20 IU/ml，一个月后复查结果为4.310 E+01 IU/ml (Cobas)。我告诉该患者：“其实您这20多年的乙肝病毒一直处于低水平病毒复制状态，肝脏这20多年也是在持续存在慢性炎症的，不明显而已。转氨酶正常不等于没有肝炎。轻微的炎症、轻微的纤维化，日积月累20多年，最后发展成肝硬化，您觉得奇怪吗？”
水滴石穿，肝硬化、肝癌是肝炎持续发展的结果
彩超对于早期肝硬化的诊断是不灵敏的，我国著名乙肝专家骆抗先教授曾经说过：“彩超最重要的功用是筛查小肝癌，使能进一步做检查确诊。当前肝癌能早期诊断，早期手术根除，彩超定期复查功不可没。因为肝硬化很隐蔽，特别是所谓的轻度肝硬化，100位这样的患者，肝脏穿刺只能查出80位；CT和磁共振只能查出40位；彩超能够发现的早期肝硬化就更少了。此外，所谓的早期肝硬化，必须做肝脏穿刺才能发现。“
所谓的彩超提示肝脏未见明显异常，所谓的肝功能正常，所谓的HBVDNA定量阴性，有时候并不可靠，乙肝不简单！
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜
