2024年4月12日，乳源瑶族自治县人民政府网站公布了《乳源瑶族自治县中石化工建设有限公司“10.19”高空坠落一般事故调查报告》。

2023年10月19日，乳源瑶族自治县中石化工建设有限公司(以下简称：中石化建公司)发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡，目前造成直接经济损失合计138万元。经调查认定，乳源瑶族自治县中石化工建设有限公司“10.19”高空坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

事故基本情况：

事故发生地：事故发生在乳源东阳光氟树脂有限公司项目一栋7层钢结构厂房

建设单位：乳源东阳光氟树脂有限公司

承建单位：中石化工建设有限公司（原中国化学工程第十二建设公司）

▼事故发生经过▼

10月19日上午10时30分，中石化建公司操作人员赵*绪（死者）、欧*财、赵*俊、靳*听及韶关市三为机械设备租赁有限公司吊装工余*东一起开展作业。

到达作业现场后赵*俊和欧*财在一楼对需吊装的花纹钢板进行捆绑（吊装的花纹钢板8块，钢板长6米，宽1.5米），赵*绪、靳*听到达三楼放置花纹钢板处等待，捆绑完待吊装花纹钢板后，欧*财上三楼和赵*绪、靳*听（作业人员佩戴了安全帽和劳保手套，未佩戴安全带） 辅助吊车将花纹钢板放置好，当时赵*俊在一楼收拾工具后也准备上三楼作业，余*东操作吊装设备将花纹钢板吊上三楼楼面处，赵*绪和欧*财分别在花纹钢板两头同一侧辅助，靳*听在花纹钢板中间另一侧，当花纹钢板吊装到三楼预留空洞旁边平稳放置后，赵*绪未留意脚下预留孔洞，不慎踩空坠落，直接从预留孔洞摔至一楼地面，现场操作人员欧*财、赵*俊等人发现赵*绪摔下一楼后立即拨打了120 和110。

10点48分左右120医护人员到达现场对伤员进行现场急救，后将伤者转至县人民医院，12时20分赵*绪因身体多处损伤经抢救无效死亡。

一楼坠落地面

二楼南面状况

三楼发生坠落点

▼事故直接原因▼

赵*绪作为现场操作施工人员、安全意识淡薄、麻痹大意，忽视存在的高空坠落、物体打击、坍塌安全等风险，临口作业前对高处坠落风险认识不足，在无安全监护人的情况下进行冒险作业，未在临口作业时安排专人监护，未对二楼、三楼作业地点预留孔洞的盖板进行安全检查和未设置防坠落措施，中石化建公司教育培训和隐患排查不到位，中石化建公司员工未按操作规程操作是造成事故的主要原因。

▼事故间接原因▼

中石化建公司对从业人员安全管理不到位，未能严格落实“高处作业现场必须安排监护人员，负责作业现场的安全确认、监护、通信联络等工作，作业期间不得离开现场”的要求，未辨识高处作业存在的安全风险，未设置安全警示标志，未开展经常性安全隐患排查，未采取安全措施消除事故隐患，是造成事故的间接原因。

▼事故责任认定及处理建议▼

1.承建单位，中石化建公司现场安全管理落实不到位，未及时消除生产安全事故隐患，一线员工存在思想麻痹，未严格督促员工落实规章制度和操作规程，从业人员安全教育培训流于形式，未辨识高处作业高处坠落风险，未设置安全警示标志；未为高处作业人员配备防坠落的劳动保护用品，未对开展经常性安全隐患排查，对事故负有主体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对中石化建公司处以法律规定的行政处罚。

2.建设单位，乳源东阳光氟树脂有限公司虽然认真履行了与中石化建公司签署的《安全环保文明协议》，但存在履职不细致、不深入。为促进全县的安全生产形势稳定，建议由乳源瑶族自治县人民政府对建设单位主要负责人进行约谈。

3.高*，中石化建公司法人，未严格依法履行安全生产管理职责，对员工安全生产教育培训流于形式，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程和督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对高*处以法律规定的行政处罚。

4.阚*，中石化建公司项目负责人，未严格履行其所承担的工程项目安全生产工作职责，对现场作业员工的冒险作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对高*处以法律规定的行政处罚。

5.邓*聪，中石化建公司项目安全管理员，未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施和落实本单位安全生产整改措施;应在现场履行安全监护责任未能在现场履行职责对事故发生负有相关责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，责令中石化建设公司依法暂停邓*聪负责的安全生产管理工作，将处理结果报乳源瑶族自治县应急管理局；建议乳源瑶族自治县应急管理局对邓*聪处以法律规定的行政处罚。

来源：乳源瑶族自治县人民政府网站