3月12日，北京市朝阳区人民政府网站公布了一份事故调查报告：《朝阳左家庄中国铁建大桥工程局集团有限公司“11·8”一般车辆伤害事故调查报告》。
事故调查报告显示：2023年11月8日，朝阳区左家庄街道北京地铁17号线工程土建施工09合同段施工现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约330万元。经调查认定，朝阳左家庄中国铁建大桥工程局集团有限公司“11·8”一般车辆伤害事故是一起因工人违章作业，事发相关单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。
▶事故相关单位：
施工单位：中国铁建大桥工程局集团有限公司（以下简称“中铁大桥局”）
劳务分包单位：北京铭城嘉业工程建筑有限公司（以下简称“铭城嘉业公司”）
监理单位：北京致远工程建设监理有限责任公司（以下简称“致远监理公司”）
建设单位：北京市轨道交通建设管理有限公司（以下简称“轨交公司”）
项目名称：北京地铁17号线工程土建施工09合同段（以下简称“17号线09段”），为城市轨道交通工程，位于朝阳区左家庄街道辖区，总建筑面积20384平方米。
▶事故发生经过：
2023年11月8日19时许，在朝阳区17号线09段施工现场，铭城嘉业公司班组长吕某华安排于某滨、常某新（死者）、于某可、辛某军4名工人，将项目部门口地磅的一块钢板移至项目部西南角空地。
20时许，4人使用钢丝绳将钢板捆绑后，将钢丝绳挂在叉车的叉齿上，于某滨操作叉车将钢板吊起，负责驾驶。常某新、于某可2人负责站在钢板的两侧，用手握住钢丝绳，防止钢板晃动。辛建军负责在目的地接应。20时50分许，叉车在行驶过程中侧翻，将常某新砸压在叉齿下方。
事故发生后，项目部立即启动应急预案，维持现场秩序，拨打“120”急救电话，然后向政府有关部门上报事故。同时项目部组织人员施救，使用施工现场的汽车吊将叉车扶正后，将常某新救出，由“120”将常某新送往北京中医药大学东直门医院抢救。11月9日1时50分许，常某新经抢救无效死亡。
事发现场
事发叉车
▶事故直接原因分析：
经调查，于某滨违章作业，无特种作业操作证，不具备叉车操作相应技能。事发前，于某滨擅自驾驶叉车搬运重物，在车辆行驶过程中失稳，导致事故发生。
▶事故间接原因分析：
1.安全生产管理职责履行不到位。事故相关单位的主要负责人及安全生产管理人员未履行法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。
2.施工现场管理缺失。项目总承包单位未安排专门人员对吊装施工现场进行管理，操作规程和安全措施落实不到位。
3.从业人员教育培训不到位。事故相关单位未按法定要求对从业人员进行安全生产教育培训，导致现场作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
▶有关责任人员和责任单位的处理建议：
（一）建议移送司法机关处理的人员：
于某滨违章作业，对事故发生负有直接责任。建议由公安机关立案侦查，追究其刑事责任
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议：
1.戴某革，男，中共党员，中铁大桥局安全总监，本单位专职安全生产分管负责人，协助本单位负责人履行安全生产管理职责。未严格履行安全生产法定职责，督促、检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予戴某革处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。
2.蒙某林，男，群众，中铁大桥局驻事发项目项目经理，负责本单位在事发项目全面管理工作。未严格履行安全生产法定职责，对项目施工现场失管失控，未及时制止和纠正劳务分包单位作业人员违章作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予蒙某林处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。
3.金某，男，群众，铭城嘉业公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除本单位作业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予金某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
4.陈某欣，男，群众，致远监理公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事发项目监理部未切实履行监理职责的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予陈某欣处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
5.中铁大桥局。作为总承包单位，未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事发项目存在的事故隐患；未安排专门人员对吊装施工现场进行管理，操作规程和安全措施落实不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十三条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予中铁大桥局罚款的行政处罚。
6.铭城嘉业公司。未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，导致现场作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予铭城嘉业公司罚款的行政处罚。
7.致远监理公司。作为本项目的监理单位，未切实履行监理职责，未及时发现并消除事发现场存在的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予致远监理公司罚款的行政处罚。
来源：北京市朝阳区人民政府
