近期，上海市虹口区应急管理局发布了《上海虹口虹口区北部公共卫生服务中心建设项目“10·21”一般重伤高处坠落事故调查报告》。

2023年10月21日下午1时20分许，场中路22号的虹口区北部公共卫生中心建设项目发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。截至11月6日，事故造成的直接经济损失为人民币224624.9元。

事故发生相关单位：

建设单位：上海市虹口区卫生健康委员会

总包单位：上海绿地建设（集团）有限公司

暖通安装工程施工专业分包单位：上海金晟机电工程有限公司

暖通工程供货商：津泰制冷设备工程有限公司

事故发生经过：

事故当日上午7时许，陈某成、董某归、刘某明和邱某国四人进场，在该项目的康复中心施工现场进行卸管、配合吊车往6楼吊无缝钢管的工作。

下午13时许，董某归、刘某明和邱某国3人到该项目康复中心6楼搬运无缝钢管。搬运方式为董某归、邱某国2人在钢管前端2侧抬，刘某明在后端抬。在搬运第一根钢管期间，邱某国走至西南角的通风管道预留洞口时，踩落洞口盖板导致邱某国掉落至五楼楼面。

事发洞口

事发洞口现状

事发洞口周边环境

根据上海交通大学医学院附属新华医院出具的出院小结，截至11月6日，邱某国伤情为：1、右侧创伤性脑出血；2、肺炎；3、创伤性气胸；4、右侧第6-9、11 肋骨骨折；5、多发性腰椎骨折；6、低蛋白血症；7、胸腔积液；8、右下肺不张；9、高钠血症；10、电解质紊乱；11、贫血。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类》（GB/T6441-1986）的相关标准，对上述伤情进行共存伤害计算，其损失工作日为3273日，已超过105日，判定为重伤。

伤者坠落情况

事故直接原因分析：

金晟公司作业人员为施工方便，拆除了该项目涉及暖通工程的洞口护栏。津泰公司3名无缝钢管搬运人员在该项目康复中心6楼搬运无缝钢管过程中，邱某国通过护栏被拆除的通风管道预留洞口时，预留洞口的盖板被踩落，邱某国随盖板一起高处坠落至5楼。

六楼其它洞口防护措施

事故间接原因分析：

1、金晟公司作业人员为工作方便拆除护栏，留下隐患。经调查，总包绿地建设对康复中心6楼预留洞口原已按规定进行防护并验收。暖通施工过程中，金晟公司暖通作业人员为工作方便，拆除了上述洞口护栏，但未及时复原，也未设置警示标识，为现场作业留下安全隐患。

2、对作业人员教育培训和安全技术交底不到位。津泰公司陈某成等4名作业人员进场后，总包绿地公司和专业分包金晟公司仅开展进场安全教育，未对津泰公司陈某成等4名作业人员开展《预防高处坠落专项方案》交底，未对董某归、刘某明和邱某国开展《施工现场各工种安全施工》交底。

3、金晟公司违反相关方案规定。金晟公司编制的《通风与空调施工组织设计》2.3安全生产技术保证措施第4点明确：“在安全设施上，重点加强对“四口、五临边”…的防护，…预留洞口<800mm者采用木板、竹胶合板覆盖并用膨胀螺栓固定于楼面，>800mm的孔洞采用钢管设置安全围栏”，在2.3.1安全防护重点：洞口防护明确“安装预留楼板孔洞：1.0m×1.0m以下的孔洞加固定盖板。1.0m×1.0m以上的孔洞，四周必须设2道防护栏杆”；在绿地公司编制的《预防高处坠落专项方案（2023版）》5.1、6.1 中，对于防护设施、标志和警告牌不得擅自拆动及洞口没有安全防护措施为高处坠落风险点有明确规定，但本次邱某国坠落的洞口为600mm×1980mm，津泰公司3名作业人员搬运无缝钢管时，洞口原有的防护措施已被拆除。

4、金晟公司项目管理人员未切实履职。金晟公司项目经理、安全员在巡视检查中已经发现了预留洞口防护措施被拆除的问题，但未引起足够重视，只是口头叮嘱作业人员不要踩洞口木板，未及时采取措施消除隐患。

5、津泰公司与陈某成签订用工协议未明确区分安全责任。津泰公司为完成本次与金晟公司无缝钢管供货合同，与陈某成签订协议书，仅明确人员、工作有陈某成负责，未区分清楚各自安全责任。

6、陈某成作为本次无缝钢管搬运的组织者未切实履行责任。邱某国等3名搬运无缝钢管的作业人员均由陈某成请来，工作也均由陈某成安排，但陈某成未切实履行责任，虽意识到作业场所存在的预留洞口有危险，但疏忽大意，仅让作业人员尽量不要踩盖板，事发时，陈某成本人未在现场。

7、邱某国等3名搬运人员安全意识淡薄。邱某国等3名作业人员在进行无缝钢管搬运作业时，未对作业区域内存在的未做防护措施、仅有盖板的预留洞口进行风险辨识，在只有3个人搬运钢管时，由于转弯不方便，安全意识淡薄，取巧从洞口盖板上走过，导致事故发生。

对有关责任人员的处理建议：

建议行政处罚的有关责任人员：张某峰，金晟公司在该项目的项目经理

建议企业处理有关责任人员：马某柏，金晟公司在该项目的安全员

来源：上海市虹口区政府