4月1日，笔者从上海市浦东新区应急管理局获悉，《上海出山建筑工程有限公司 “12.20”高处坠落死亡事故调查报告》公示。

调查报告显示，2023年12月20日，在上海浦东新区合庆镇川沙新市镇城东社区D06A-02地块征收安置房项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失总计人民币168万元，经事故调查组认定，“12.20”高处坠落死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

事发外立面

事故相关单位：

建设单位：上海庆发房地产开发有限公司（以下简称“庆发房产”）

施工总承包单位：上海市浦东新区建设（集团）有限公司（以下简称“浦建集团”）

监理单位：上海恒基建设工程项目管理有限公司（以下简称“恒基公司”）

专业分包单位（脚手架工程）：上海出山建筑工程有限公司（以下简称“出山建筑”）

项目名称：浦东新区川沙新市镇城东社区D06A-02地块征收安置房项目

事故发生经过：

2023年12月20日，川沙新市镇城东社区D06A-02地块征收安置房项目，因施工材料运输需要，要对5号楼二层悬挑（13层）以上的人货梯通道平台进行铺设。铺设平台前需要对悬挑钢梁上部的钢篱笆进行拆除整理。当天上午8时许，出山建筑项目经理刘永红安排郑西武在5号楼进行钢篱笆拆除、整理工作。12时40分左右，同楼层的木工袁守臣听到物体坠落声，同时发现郑西武消失不见，预料其发生坠落，随即乘东侧电梯下去查看情况，并拨打120。下降过程中袁守臣发现郑西武坠落于7楼的西侧电梯顶部（坠落高度差16.8米）。13点09分，120急救车到达现场，随即将坠落者郑西武送往浦东新区人民医院抢救。14点09分，郑西武经抢救无效死亡。

事发现场平面示意图

郑西武坠落于该楼南侧13层人货梯平台悬挑处，坠落点悬挑处平台外侧均搭设临边围挡（下图）。郑西武坠落至人货电梯轿厢的顶部（当时停靠在7层楼面，坠落高度差16.8米）（下图）。郑西武身上穿戴有安全带，旁边散落有一顶蓝色、破碎的安全帽。

13层悬挑平台

坠落处人货梯轿厢顶部

5号13层楼体内部，楼层垃圾未清理，有部分材料散落在现场，临边防护处均未设置警示标志标示等。13层以下楼层垃圾已经清理完成，准备进行二次结构施工。人货电梯通道、临边防护处均已设置警示标志标示（下图）。

12层人货梯通道张贴的标识牌

12层临边悬挂的标识牌

经现场勘查、询问相关人员，综合分析判断：整栋楼的脚手架构件未拆除，脚手架防护栏杆完好。结合郑西武坠落点、其他工友以及人货梯驾驶员提供的相关情况，推断郑西武在5号楼13层（二层悬挑）处拆除整理钢篱笆过程中，因未按要求挂好安全带，失足从13层楼摔落至停于7层楼的人货梯顶部，导致事故发生。

事故直接原因分析：

郑西武在5号楼二层悬挑（13层）处拆除钢篱笆过程中，因未按要求挂好安全带，失足从13层楼摔落至停于7层楼的人货梯顶部，造成事故。

事故间接原因分析：

出山建筑作业前未对工人进行专门的风险告知和技术交底，在工人拆除钢篱笆作业过程中安全管理缺失，工人违章作业行为无人制止。

事故责任的认定和处理建议：

1.刘永红，出山建筑项目经理，未督促落实企业规章制度和操作规程，未对从业人员进行专门的风险告知和技术交底，作业现场安全管理不力，未能及时发现和制止作业人员不按规定佩戴安全防护用品的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

2.徐大存，出山建筑安全员，现场巡查不到位，未有效督促工人规范施工，对事故发生负有责任，建议出山建筑按照企业规章制度规定予以处理。

3.出山建筑作业前未对工人进行专门的风险告知和技术交底，在工人拆除钢篱笆作业过程中安全管理缺失，工人违章作业行为无人制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

来源：浦东新区应急管理局