3月12日，北京市朝阳区人民政府公布了《朝阳三里屯北京筑博装饰工程有限公司“1·4”一般高处坠落事故调查报告》。

事故调查报告显示，2024年1月4日，朝阳区三里屯地区三里屯路19号院3号楼S3-30单元一装修施工现场内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约500万元。

经调查认定，朝阳三里屯北京筑博装饰工程有限公司“1·4”一般高处坠落事故是一起因作业现场未按规定设置安全防护措施、事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。

事发项目施工平面图

事故相关单位：

建设单位：尼康映像仪器销售（中国）有限公司北京分公司（以下简称“尼康映像北京分公司”）

总包单位：北京筑博装饰工程有限公司（以下简称“筑博装饰公司”）

悬挑式脚手架搭建专业分包单位：北京磊丰装饰工程有限公司（以下简称“磊丰装饰公司”）

监理单位：北京东方华太建设监理有限公司（以下简称“东方华太监理公司”）

事发项目：尼康三里屯店室内装修工程，

事故发生经过：

2024年1月4日，崔某安排工人姜某茂等3人在施工现场三层进行内装作业。

14时02分许，姜某茂在作业时行走至悬挑式脚手架西北角，踩踏在一木质盖板上，盖板突然发生断裂，导致其坠落至一层地面。

事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话，“120”急救人员到达现场后，将姜某茂送往首都医科大学附属北京朝阳医院进行救治。16时许，姜某茂经抢救无效死亡。

姜某茂坠落瞬间

经现场勘查，事发处位于施工现场悬挑式脚手架西侧尽头，距离一层地面高度约为9.6m；因脚手板未满铺，导致留有一面积约为0.6㎡的不规则孔洞，孔洞旁未设置警示标识；孔洞上原铺设有一块面积约为1.6㎡，厚度为15mm，承重约10kg的木质盖板作为下围挡使用；悬挑式脚手架下方未搭设水平安全网防护。

事发项目施工立面图

姜某茂坠落的孔洞位置（俯拍）

姜某茂坠落的孔洞位置（仰拍）

事故直接原因分析：

姜某茂在作业时行走至悬挑式脚手架西侧尽头，因脚手板未满铺，其仅可踩踏在用作下围挡使用的盖板上，盖板的承重能力不足，突然发生断裂，导致其坠落至一层地面后死亡。

事故间接原因分析：

1.违规组织施工。磊丰装饰公司违规搭建悬挑式脚手架，未编制专项施工方案，未聘请具有相关资质的设计公司对悬挑式脚手架进行设计，未搭设水平安全网防护，捏造并提供虚假验收记录。

2.施工现场安全管理缺失。尼康映像北京分公司在未聘请监理公司的情况下，未承担工程监理的法定责任和义务，未保证脚手架按规范要求进行搭建；筑博装饰公司未能及时发现并消除违规搭建悬挑式脚手架造成的生产安全事故隐患；东方华太监理公司未履行其监理职责，项目总监理工程师董某众从未到岗工作。

对有关责任人员和责任单位的处理建议：

1.刘某磊，男，群众，磊丰装饰公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，违规组织搭建悬挑式脚手架，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某磊处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2.张某寰，女，群众，筑博装饰公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张某寰处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.刘某楼，男，群众，筑博装饰公司项目经理，全面负责事发项目管理工作，未严格履行安全生产管理职责，未检查本单位的安全生产状况，未发现并消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某楼处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

4.吕某南，男，群众，东方华太监理公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未对所承揽的监理项目进行监督检查，未履行监理责任，未及时消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予吕某南处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

5.松某徹（日本籍），男，尼康映像公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予松某徹处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

6.磊丰装饰公司。安全管理缺失，违规组织搭建悬挑式脚手架，造成悬挑式脚手架存在生产安全事故隐患，且未及时发现并消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予磊丰装饰公司罚款的行政处罚。

7.筑博装饰公司。对事发项目失管失控，未及时发现并消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予筑博装饰公司罚款的行政处罚。

8.东方华太监理公司。安全生产管理混乱，未履行监理职责，监理工程师从未到岗，未发现并消除悬挑式脚手架存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予东方华太监理公司罚款的行政处罚。

9.尼康映像公司。安全生产管理体系缺失，在未聘用监理单位的情况下，未履行监理职责，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186号）第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，由朝阳区应急管理局给予尼康映像公司罚款的行政处罚。

来源：北京市朝阳区人民政府