2024年3月23日，深圳市福田政府在线网站公布了《沙头中洲滨海华府三期主体工程“12·24”一般高处坠落事故调查报告》。事故报告显示，2023年12月24日，深圳市福田区沙头街道中洲滨海华府三期主体工程项目发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，事故造成的直接经济损失约为145万元人民币（不含事故罚款）。

经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位主体安全责任未落实、工人安全意识不足造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

事故相关单位：

项目建设单位：深圳市汇海置业有限公司（以下简称汇海公司）

事故项目监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司（以下简称九州公司）

项目总包单位：中航建筑工程有限公司（以下简称中航建筑公司）

项目分包单位：深圳市润邗建筑劳务有限公司（以下简称润邗劳务公司）

项目名称：中洲滨海华府三期主体工程项目。事发地点位于深圳市福田区上沙村中洲滨海华府三期。

事故发生经过：

12月24日上午8时44分，谢某鹤与范某兵、刘某三人根据砌筑班班组长朱某文的电话安排，前往T5栋B3区三层北面电梯间清理垃圾（包括钢管扣件），谢某鹤独自在脚手架（亦称操作架，以下统称脚手架）旁作业（下图），范某兵、刘某背对谢某鹤在电梯间另一侧作业。

延至9时50分左右，范某兵、刘某听到有物体掉落的声音，发现不见谢某鹤，其安全帽掉落在地面，范某兵向电梯井内呼喊数声均无回应，遂打电话通知班组长朱某文，待朱某文到达现场后，朱某文、范某兵及刘某三人从三层向下逐层寻找，走到负三层时发现电梯井内支模板上有两只鞋子，到负四层时发现谢某鹤平躺在电梯井防护架钢笆片上，面部朝上，双腿未穿鞋朝向电梯前室，头部变形朝向电梯井背面，身上未佩戴安全带。项目管理人员获悉后立即拨打了120急救电话及报警电话，同时安排人员将谢某鹤抬至一楼地面。120医生到场后，经检查确认谢某鹤已当场死亡。

T5栋B3区三层北面电梯间的脚手架

经勘察，T5栋B3区电梯井左侧井道在负三层、十层、十一层处浇筑了混凝土楼板。除一层、五层电梯厅门设置定型化防护外，其余楼层电梯厅门均采用砌块进行封闭。封闭涉事电梯井道是为了用于安装临时看房电梯（样板房位于5层），电梯井道在三层层间（事发区域）有一作为临时看房电梯逃生门的预留洞口（上图），电梯井道中间每层有一道200mm*450mm混凝土结构梁，井道内无水平防护措施。

三层电梯室北面电梯井旁搭设有一双排脚手架，脚手架第一步作业层铺设了钢笆片，靠洞口一侧无防护措施，上面部分架体已经拆除。地面散落有钢管、扣件、木方、丝杆、砌块支架及废弃砌块等材料。预留洞口下方有一砌块转运支架靠墙立放，支架宽1.1米、高1.2米，支架及预留洞口底部均有踩踏痕迹（下图）。

T5栋B3区三层事发电梯前室现场情况

现场脚手架剩余两步未拆，经量测，脚手架步距2.25米、纵向跨距2.05米、横向跨距0.85米。事发后谢某鹤佩戴的安全帽掉落在脚手架纵向第二根立杆旁边。经量测，预留洞口高2.1米、宽0.65米、底边离地1.4米（下图）。

T5栋B3区三层事发电梯口尺寸

负四层事发电梯井内情况

事故直接原因：

本起事故发生的直接原因是施工人员在临边洞口旁作业时，未能识别作业现场高处坠落的安全隐患；搭设脚手架后，作为临空侧的临边洞口（电梯逃生门）未设置安全防护措施；电梯井道内未按要求设置安全平网。

1.人的不安全行为

谢某鹤个人安全意识淡薄，在临边洞口旁作业时，未能识别作业现场高处坠落的安全隐患。

2.物的不安全状态

（1）搭设脚手架后，作为临空侧的临边洞口（电梯逃生门），短边边长大于500mm，未在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。

（2）在电梯施工前，电梯井道内未按每隔2层且不大于10米的要求设置安全平网。

事故间接原因：

1.施工单位项目安全管理人员安全检查不到位，作业现场安全隐患排查不到位。

2.劳务单位现场安全管理不到位，管理人员安全意识淡薄，未对人员进行班前教育。

3.劳务单位未按规定配备专职安全生产管理人员，任命的安全生产管理人员未在项目上履行安全管理职责。

有关责任单位存在的主要问题：

（一）中航建筑工程有限公司。该单位未能有效履行安全生产主体责任，未检查事发地点的安全防护情况，未能及时发现并督促本单位相关人员消除生产安全隐患；项目管理人员未落实岗位职责，未督促所属专职安全员开展施工作业面安全巡查。

（二）深圳市润邗建筑劳务有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责，未按规定配备专职安全生产管理人员，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）深圳市九州建设技术股份有限公司。未及时发现临边洞口防护不到位的安全隐患；发现电梯井道安全防护缺失的施工安全隐患以及违法行为，未采取措施制止。

对有关责任人员和责任单位的处理意见：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

谢某鹤，男，深圳市润邗建筑劳务有限公司砌筑班普工。其个人安全意识淡薄，未识别现场作业安全隐患，在临边洞口处作业时，从三层电梯井道预留洞口坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究责任。对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议.

（二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议:

1.中航建筑工程有限公司，未能有效履行安全生产主体责任，未检查事发地点的安全防护情况。未及时检查并排除T5栋B3区三层北面电梯间预留洞口（电梯逃生门）（650mm×2100mm）旁，搭设脚手架后，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4条第 2 款第1项的要求设置防护措施的安全隐患；未及时检查并排除在电梯施工前，现场电梯井道内未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4条第2款第3项的要求设置防护措施的安全隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定予以行政处罚。

2.吴某峰，男，中航建筑工程有限公司派驻到事故项目的项目负责人。其未督促所属专职安全员开展事发区域施工作业面安全巡查；未检查事发地点的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚，由福田区住房和建设局提请有关主管部门依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

3.陆某展，男，中航建筑工程有限公司派驻到事故项目的项目安全主任。其未督促所属专职安全员开展施工作业面安全巡查；未检查事发地点的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项 [5]之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚，由福田区住房和建设局提请有关主管部门依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

4.张某涛，男，中航建筑工程有限公司派驻到事故项目的专职安全员，负责事发区域安全工作。其未按规定对施工现场开展巡查，发现并消除各类安全隐患；在本次事故中未及时发现预留洞口（电梯逃生门）和电梯井道内未做防护措施，对本次事故发生负有安全管理责任。建议中航建筑工程有限公司根据公司规定做出内部处理。

5.深圳市润邗建筑劳务有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责，未按规定配备专职安全生产管理人员，安全生产管理人员未在岗履职，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本次事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二款之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定予以行政处罚。

6.杨某春，男，深圳市润邗建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产单位主要负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以行政处罚。

7.朱某文，男，深圳市润邗建筑劳务有限公司派驻到事故项目的砌筑班班组长兼安全员（无安全生产考核合格证书）。未组织班前教育，施工作业开始后未对施工现场开展安全巡查，对本次事故发生负有安全管理责任。建议深圳市润邗建筑劳务有限公司根据公司规定做出内部处理。

8.陈某，女，深圳市润邗建筑劳务有限公司派驻到事故项目的专职安全员。其实际未在项目履职，事故发生后，福田区建设工程质量安全中心已要求深圳市润邗建筑劳务有限公司落实整改。建议深圳市润邗建筑劳务有限公司根据公司规定做出内部处理。

9.深圳市九州建设技术股份有限公司，未对事发区域进行巡查检查，未及时发现临边洞口防护不到位的安全隐患，发现电梯井道安全防护缺失的施工安全隐患以及违法行为，未采取措施制止，对本次事故发生负有监理不力责任。其行为违反《深圳经济特区建设工程监理条例》第三十七条之规定，建议由福田区住房和建设局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条第（一）项之规定予以行政处罚，并将处理结果报福田区应急管理局。

10.曹某捷，男，深圳市九州建设技术股份有限公司派驻到事故项目的总监理工程师。其未督促所属安全监理工程师对事发项目进行全面巡查检查，未及时要求施工单位落实整改电梯井道防护不到位的安全隐患，对本次事故发生负有领导责任。建议由福田区住房和建设局依据《深圳经济特区建设工程监理条例》第四十七条第（一）项之规定予以行政处罚，并将处理结果报福田区应急管理局。

11.王某辉，男，深圳市九州建设技术股份有限公司派驻到事故项目的土建监理工程师、安全监理工程师。其未巡查检查事发区域的安全防护情况，对本次事故发生负有安全管理责任。建议深圳市九州建设技术股份有限公司根据公司规定做出内部处理。

事故整改和防范措施:

此次事故的发生，充分暴露了相关单位在建设项目施工过程中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，相关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）建设单位：深圳市汇海置业有限公司

进一步提高思想认识，强化安全生产主体责任意识，高度重视施工现场安全生产情况，加大安全投入强化临边洞口的安全防护，加强隐患排查治理切实消除安全隐患，精准开展风险分级管控，促进管控措施落地，督促施工单位履行安全管理责任，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，确保项目安全平稳有序竣工（二）总包单位：中航建筑工程有限公司一是进一步全面履行主体安全管理职责，监督项目内劳务单位依法履行安全生产管理职责，将此次事故中暴露出的安全防护设施缺失作为重点关注的问题；二是开展施工项目、施工现场安全大检查，全面排查施工现场各类安全隐患，重点关注边角部位的三违作业；三是全面、细致地对施工现场和分包单位安全管理情况进行检查，及时发现、制止和处理违规违章作业行为；四是加强对项目工地安全生产工作的统一协调、管理，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改。

（三）监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司

一是加强督促施工单位做好工人入场的三级安全培训教育、安全技术交底和班前教育，督促相关安全管理人员参加安全例会；二是切实履行监理职责，严格审查施工单位的安全管理架构，督促施工单位安全管理人员依法履职，对施工人员的上岗作业及遵章守纪情况进行检查，督促施工单位落实各项安全措施；三是对已排查出的安全隐患及违章作业行为，及时发出安全隐患整改通知单，严格督促相关单位落实整改措施。

（四）分包单位：深圳市润邗建筑劳务有限公司

一是要求项目现场管理人员要关注施工人员的身体、心理状况和行为习惯，防范从业人员行为异常导致事故发生；二是强化劳务工人作业面管理，切实增强劳务工人安全意识，加强现场施工人员的安全风险防范意识，杜绝类似事故再次发生；三是应认真吸取本起事故的深刻教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。

（五）福田区住房和建设局

一是要深入剖析本次事故教训，在全区范围内开展施工单位安全管理机构设置和临边洞口安全防护设施专项检查；二是切实督促全区在建项目各参建单位及相关管理人员全面依法履行安全生产管理职责；三是要深入开展全区在建项目事故隐患排查整治，要求建设单位加大安全投入、施工单位完善安全防护设施，通过强化事故警示宣传教育，采取切实有效的严管严控措施，消除各类事故隐患，全力确保辖区安全生产形势平稳可控。

来源：福田政府在线