痢疾的辩证论治

痢疾初起多实证，其病在肠；若失治、误治或邪气太盛，一则可致厥逆神昏之危重病候，一则可迁延而成久痢不愈，转为虚实夹杂或虚证，病及脾背，出现阳虚阴亏之象，甚或入于损途。治疗当应详察证情，把握疾病发展变化规律，分清寒热，虚实、缓急，抓住病机，确定治则，灵活应用温、清、补、下诸法。

一、辨证

(一) 要点

痢疾的辨证关键在于辨清寒、热、虚、实，这就必须运用望、闻、问、切四诊，详尽地收集证侯资料，仔细辨析。而其中十分重要的是对痢色和里急后重的辨析，以及分清痢疾的缓急轻重。

1. 辨痢色：下痢色泽往往随着病的性质变化而变化，痢下白色，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒、属气，病较浅，所谓“纯白无热症”，但久痢亦可见之。总之，白而滑脱为虚寒，白而为脓者则属热；痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、属火、属血，病较深，所谓“血为热迫”；痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气血俱受邪，深浅皆及。赤白相兼如鱼脑（即脓血状）者，属热；其中又有赤多白少及赤少白多之别，前者属热，后者可属寒；痢下紫黑色，一般属瘀血，或为“热伤血深，湿毒相瘀”。

若紫暗而稀淡，则为阳虚；痢下色焦黑，浓厚大臭者，属火；痢下黄色，深而秽臭者，为热；或食不化者，为积；浅淡而不甚臭者，为寒；痢下五色相杂，为“湿毒其感故也”；脓血粘稠难下者，或属热，或属燥，或属阴虚。总之，在辨痢色时，我们不仅要注意颜色的变化，同时也要注意结合排出物的性状一起分析，这样才能作出比较正确的判断。

2. 辨里急后重：张景岳曰："凡里急后重者……热痢，寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热。盖中焦有热，则热邪下迫；中焦有寒，则寒邪下迫；脾肾之虚，则气陷下迫。欲治此者，但当察其所因”。李中梓曰：“更当以痛之缓急，按之可否，脏之阴阳，腹之胀与不胀，脉之有力无力，分虚实也”。凡外邪所致的里急后重，每圊后得减。而寒邪为病，其腹痛而拘急。火热之邪为病，其腹窘迫，肛门灼热。积之为病，其腹痛必多胀满坚硬，痛而拒按；凡虚痢的里急后重；或圊后不减，证属虚寒者，腹微痛而不实不坚，或喜揉按，或喜暖熨，或虽痛而并无努责。气虚、气脱者，里急而频见污衣。气陷者，后重而圊后转甚。阴血虚者，每虚坐努责。

痢下脓血与里急后重是痢疾的二大主证，故在辨证时必须互相参合，如若寒热虚实处于疑似之间，则更当从其兼证及脉舌上作进一步的分析，以确定证候类型，对证遣药。

3. 辨邪正盛衰：这与本病的预后有密切关系。而要分清痢疾的缓急轻重，关键是要掌握对本病急重症的辨认，这样才能防变于未然，掌握主动权，及时采取治疗措施，提高疗效。

识别本病之是否重急，重点是据其临床表现，观察其邪毒是否炽盛，胃气是否衰败，阴液是否涸竭，阳气是否虚脱。凡下痢但见脓血不见粪质者较重，兼有粪质者较轻；凡下痢次数逐渐减少，而反见腹胀皮急如鼓，呕吐少食，烦躁口渴，气急息粗，甚或神昏澹语，脉实急者，为邪毒内炽上攻之象；凡下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿，或见呃逆者，为胃气将败；凡痢下粘稠脓血，烦渴转筋，甚或面色红润，唇如涂朱，脉数疾大者，为阴液将竭或阴阳不交之候。

凡下痢不止，或不禁，或腹不痛而脓血阵阵下，或反不见下痢，神萎倦卧，恶寒脚缩，手足厥逆，身冷自汗，气急息微，脉或沉细迟，或微细欲绝，或反浮者，为阳气将脱。故痢疾凡见下痢次数减少而全身症状不见轻减者，或有下痢不禁之象者，或见腹胀渐大，或见烦躁，或见精神逐渐萎顿，或见手足渐有欠温之象，或见有脉证不符之处者，皆预示病情将有加重恶化的可能，应给予充分重视。

未完待续