近日，国家医保保障局曝光一起医院骗保案例。山西省汾阳市残康中医医院以免费接送、免费检查、免费治疗等名义诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗，实则医生全程只进行了把脉、量血压、听诊器听心脏3项简单检查，问诊不足10分钟，便给出“需要住院治疗”的诊断。但老人并未实际住院或诊疗，只是领取了米、面、油等礼物。

据了解，这家医院内有专人负责五保老人的搜寻和接洽工作，他们会按每人600元的“人头费”标准，给各村或各养老院的对接人支付报酬。经公安部门初步核查，汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，有8人的调查笔录与医保系统显示的住院情况不符。医院迫于压力开展自查，于5月2日向医保监管部门上交违规使用的医保金额197 601元。目前，汾阳市公安局已立案调查此案，相关责任人被采取刑事强制措施。

医疗保险是人民群众的“看病钱”，欺诈骗保行为严重危害了医保基金安全。国家建立基本医疗保险制度，是为了给老百姓看病就医提供费用补偿，也是为了减轻老百姓的经济负担，让每一个人都能看得起病，化解和减轻参保人员因患病引起的经济风险。

其实，医保欺诈骗保行为离我们并不遥远。定点医疗机构、定点药店、医保经办人员和参保人员，都有可能发生欺诈骗保行为。

1.定点零售药店可能出现的欺诈骗保行为有五类。

（1）盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品。

（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出。

（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务。

（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

（5）故意违反处方管理、服务协议等相关规定，故意超量开药、超标准收费等。

2.定点医疗机构可能出现的欺诈骗保行为有十类。

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

（3）虚构医药服务项目。

（4）分解住院和挂床住院，分解住院是指将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或以上住院诊疗过程的行为，挂床住院是指医疗机构让不符合住院标准的参保病人收住院，享受医保住院报销待遇。

（5）违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费。

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

（8）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

（9）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（10）故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

3.医疗保障经办机构工作人员可能出现的欺诈骗保行为有三类。

（1）为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续。

（2）违反规定支付医疗保障费用。

（3）经办机构工作人员参与欺诈，骗取医保基金。

4.参保人员可能出现的欺诈骗保行为有五类。

（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

（2）重复享受医疗保障待遇。

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（4）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

（5）通过伪造医疗服务票据或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

Q：

那看到这里就会有人问了：使用他人社保卡就医是欺诈骗保吗？本人因特殊原因，无法去医院购药，可以委托他人去医院购药吗？

A：

使用他人社保卡（含医保电子凭证）就医是一种欺诈骗保的行为。医保政策规定，在定点医疗机构就医时必须使用本人的社保卡，不能冒用他人的社保卡来支付医疗费用。如果被发现冒用他人社保卡就医，医疗保障行政部门会责令改正，并要求退回因此造成的医疗保障基金损失，同时会根据情况处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，达到一定数额将移交司法部门追究刑事责任。如果参保人员冒用他人社保卡就医，还会暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算。

但是，如果因为特殊原因，本人不能亲自去医院购药时，可以委托他人代为购买。根据医保政策规定，如果委托他人代为购药，需提供本人和受委托人的身份证明。受委托人凭身份证明以及委托人的医保凭证到定点医疗机构或定点药店购买药品，应主动出示这些证明接受检验并予以登记。

医保欺诈骗保行为会造成医保基金的流失，让真正需要帮助的患者无法享受到应有的医疗保障，严重损害了广大参保群众的利益，社会影响恶劣。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。

1.诈骗罪。根据最高人民法院公布的数据，诈骗罪占医保骗保犯罪所涉罪名的93.65%。主要有以下三种医保骗保情况构成诈骗罪。

定点医药机构以非法占有为目的，实施下列行为之一骗保的。

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。

（4）分解住院、挂床住院。

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费。

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一骗保的。

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。

（4）重复享受医疗保障待遇。

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售的。

2.掩饰、隐瞒犯罪所得罪。明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

3.贪污罪。主要涉及两类人员，一是利用职务便利骗取医保基金的医保行政部门和经办机构工作人员，二是利用职务便利骗取医保基金的定点医药机构的国家工作人员。

4.买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪。以骗取医保基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，可能构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪。

5.盗窃罪。盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，可能构成盗窃罪。

总之，防范欺诈骗保行为，需要从每一位参保人员从我做起。

来源 | 国家医疗保障局、微博

编辑丨徐圣洁

审核丨卢璐