罗某，女性，24岁，2007年10月13日初诊。患面部疮多年，4天前自擦一种痤疮膏(七味解毒膏)后皮加重，面部出现密集红色丘疹、斑丘疹及小脓疱，局部灼热、干燥，瘙痒剧烈，口干饮多，大便偏稀，舌体胖大，舌质略暗，边齿印，苔白润，脉细。 四诊合参，虽见面部起红斑疹、脓疱，干燥灼热甚，然其舌体胖大，舌苔白润，仍是太阴寒饮内停为根本，阳明胃热上冲熏其面为标，故给予苓甘五味姜辛夏杏汤加连翘、薏苡仁，处方：茯苓10g，五味子5g，干姜6g，细辛3g，法半夏10g，杏仁10g，薏苡仁 30g，连翘15g，甘草5g，2剂。外用三黄洗剂外擦，面部行冷冻治疗1次。 二诊：面部红斑颜色明显减轻，小脓疱已消，局部灼热消退，瘙痒基本消失，仍较干燥，稍许脱屑。前方再加薄荷5g，荆芥5g，酌以发散上部郁热，2剂。 三诊：药后面部密集红斑疹全部消退，遗留部分陈旧性暗红丘疹，瘙痒消失，面部偏干燥，细小细屑，大便正常。前方去半夏，加当归10g，白芍10g，合当归芍药散养血利水，继服5剂巩固。 原按：且不论病情急性、慢性，但见胖大舌、白润苔即可考虑使用。或问：面部红急性发作，热证明显，用干姜、细辛，不惧其辛温乎？答曰：既见胖大舌、白润苔，又何来整体之热证？整体仍是太阴寒湿，姜、辛温化太阴寒湿，恰是对证之药；且仅上部一点热证，用干姜、细辛以“火郁者发之”，亦无不可。 经方诊疗解析（罗某面部痤疮案） 病机辨析 太阴寒饮为本： 舌体胖大、边齿印、苔白润 → 太阴水饮内停，气化失司1 大便偏稀 → 脾虚湿盛，水饮下趋2 阳明郁热为标： 面部红斑疹、脓疱、灼热干燥 → 水饮郁久化热，上冲阳明3 口干饮多 → 津液不归正化，虚热上浮4 方证对应与治法 主方选择： 苓甘五味姜辛夏杏汤（茯苓、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁、甘草） → 温化太阴寒饮，降逆化浊5 加连翘、薏苡仁：清透阳明郁热，解毒排脓（“火郁发之”法）6 配伍法度： 干姜+细辛：辛温化饮，破解“水饮郁火”核心病机（材料3“火郁发之”思路）7 连翘+薏苡仁：轻清透热，针对局部阳明热毒（材料6“表部郁热透解法”）8 茯苓+杏仁：淡渗利水，宣肺透表（材料2“杏仁开窍治皮肤病”依据）9 病传转归与调方逻辑 二诊调整： 脓疱消退、灼热减 → 水饮渐化，郁热外透10 加薄荷、荆芥：轻扬宣散，透达表部余热（材料4“上焦郁火清解法”）11 三诊巩固： 去半夏（燥湿伤津） → 防久用耗伤津血12 加当归、白芍：合当归芍药散养血利水，破解“水血同病”残留病机（材料5“津血同治”原则）13 关键争议解析 辛温药使用依据： 虽面部灼热似热证，但整体舌脉显太阴虚寒 → 干姜、细辛温化寒饮以治本（材料1“太阴寒湿为根”原则）14 局部郁热通过“发越透散”法化解，非苦寒直折（材料6“火郁发之”治法）15 外治协同作用： 三黄洗剂外擦 → 局部清热解毒（材料4“表部郁热透解”辅助）16 冷冻治疗 → 物理降火，防止热毒壅滞成脓（材料5“痈疽热盛处理”参考）17 脚注 按：本案体现“治病必求其本”的经方思维。虽见面部阳明郁热急症，但紧扣太阴寒饮本质，以苓甘五味姜辛汤温化水饮，配合连翘、薏苡仁透热外出，标本同治。外治与内服协同，破解“水饮郁火”复杂病机，终使痤疮消退而不伤正气。 引用内容 太阴水饮舌象（材料3“舌胖苔白润”病机） 脾虚湿盛大便利（材料4“太阴虚寒下趋”） 阳明郁热上冲（材料6“水饮化热成毒”） 津液不归正化（材料5“虚热浮越机制”） 苓甘五味姜辛汤方义（材料3“温化寒饮主方”） 连翘薏苡清透法（材料6“火郁发之配伍”） 辛温化饮机理（材料2“姜辛温化水饮”） 透表解毒药势（材料4“轻清透热法度”） 杏仁宣肺利水（材料2“杏仁治皮肤病”） 水饮化热外透（材料6“郁热透散路径”） 薄荷荆芥透余热（材料4“上焦郁火治法”） 半夏燥湿禁忌（材料5“津伤减燥药”） 当归芍药散方义（材料5“水血同治策略”） 太阴为本原则（材料3“整体虚寒辨证”） 火郁发之治法（材料6“辛温透热机理”） 外治协同作用（材料5“局部热毒处理”） 冷冻降火原理（材料1“物理清解热毒”）