很多慢性乙肝患者在决定抗病毒治疗之前，担心长期吃药会引发不良反应，从而给身体带来伤害。这其中，大家对口服抗病毒药最担心的问题，就是药物“伤肾”。

这种担心是人之常情，作为医生是非常理解的，毕竟在人们的印象当中，“肾”是人体最重要的器官之一，如果因为吃药而伤了“肾”，很多人是无法接受的。

然而，吃抗病毒药一定会伤肾吗？如果不是一定会，该怎样避免伤肾？如果都会，又有什么办法可以解决呢？

今天，龙医生就来谈谈这些问题。

先来了解一下哪些乙肝抗病毒药有可能伤肾。

目前，在国内能使用到的口服抗乙肝病毒药物，主要有以下7种：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦。

其中，阿德福韦酯和富马酸替诺福韦两种药物，有可能会引起肾损伤。

肾损伤一开始的时候，人并不会感觉到有什么明显的不舒服，主要是通过一些辅助检查来发现的，比如尿常规、肾功能、尿微球蛋白和血β2微球蛋白等检查，可能会表现为尿蛋白阳性、血清肌酐升高等等。

这两种药物还有可能出现的相关不良反应，包括骨密度下降和骨损伤，检查会发现血磷下降，有些患者会有骨痛的表现。

阿德福韦酯和富马酸替诺福韦这两种药物可能会出现以上的副作用，但不代表所有使用的人都会发生，只是发生在其中的一小部分人身上，而这一小部分人之所以会出现这些不良反应，通常有一些容易出现肾损伤的“风险因素”，或者是因为特殊的“体质”，和别人不一样。

很多临床研究表明，口服抗病毒药的乙肝患者，发生药物性肾脏损伤的风险因素，有以下几种情况：

具有以上风险因素的乙肝患者，在口服抗病毒药治疗的过程中，一定要注意监测肾功能的变化，建议每隔3~6月查一次肾功能和尿常规，对于已经在使用阿德福韦酯和富马酸替诺福韦的患者，即使没有以上的风险因素，也需要定期的监测血清肌酐和血磷水平（在基础生化检查的“电解质”项目中）。

因此，关心“伤肾”的慢性乙肝患者，在选择口服抗病毒药治疗时，应注意以下几点：

1、药物选择

有慢性肾脏病、肾功能不全或者需要长期透析的患者，如果同时有慢性乙肝需要抗病毒治疗，推荐用恩替卡韦或者丙酚替诺福韦（TAF）作为一线的抗病毒治疗药物，也可根据情况选择替比夫定抗病毒治疗，不建议使用阿德福韦酯和富马酸替诺福韦。

2、剂量调整

对于在肾功能下降的时候，使用抗病毒药物是否要调整剂量的问题，目前认为如果用的药物是TAF，除非是合并HIV感染的患者，否则只要估算肾小球滤过率大于15，就不需要调整剂量。而如果患者的估算肾小球滤过率小于50，在使用TAF之外的其他药物，比如恩替卡韦，是要适当调整剂量的，方法是减少每天的药物用量或者采用间断服药的方式。

3、肝外症状患者

有一些乙肝患者合并乙肝病毒相关的肾小球肾炎时，推荐使用恩替卡韦和TAF抗病毒，已经在使用阿德福韦酯和替诺福韦的患者，发生肾或者骨损伤，以及存在其他高危风险因素的时候，建议改为恩替卡韦或者TAF。

4、更换药物？

还有一个问题，有一些没有肾脏风险因素的慢性乙肝患者，目前正在服用TDF治疗，他们担心将来有可能会发生肾损伤，这种情况是否可以更换为TAF呢？

这是可以的，如果有条件的话可以更换。

不过，没有条件者，继续使用原来的药物也是可以的，因为据一些研究表明，肾和骨损伤，尤其是骨损伤，一般发生在使用药物的头1~2年，长期使用总体上来说还是安全的。

那么，这些患者是否可以考虑换用恩替卡韦呢？这种情况，除非有风险因素存在或者已经没有更好的选择才可以考虑，绝大多数情况下不考虑换，因为由更强效的药物换成更弱效的药物，有可能导致抗病毒治疗的效果欠佳。

对于肾功能处于临界值，估算肾小球滤过率小于90、有骨质疏松、高血压、糖尿病和年龄超过50岁的患者，可考虑将TDF换成TAF。

5、中老年乙肝患者

最后谈一下中老年慢性乙肝患者抗病毒治疗过程中面临的肾损伤问题。

我们知道，超过40岁的人，每10年其生理性的肾功能会下降8，随着年龄的增大，高龄的正在抗病毒治疗的慢性乙肝患者也将会越来越多，这是一个值得关注的群体。对于超过40岁以上的人，应该在抗病毒治疗的头一年每三个月检测一次肾功能和血磷，如果肾功能没有改变，可改为每6个月检查一次。

在决定抗病毒治疗的时候考虑自己的肾功能状况，这个是没有错而且是必须的。根据肾功能的情况选择适合的药物，在使用抗病毒药的过程中，也要根据具体的情况来监测肾功能，随时根据情况调整用药或者调整剂量。在决定抗病毒治疗的过程中，切不可因为惧怕药物对肾功能的损伤而耽误抗病毒治疗。



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