孙大爷最近感觉自己时不时会出现胸闷，胸前区隐痛的症状，由于长年患有支气管炎，他怀疑是肺部炎症的加重引起。
但在呼吸内科就诊后，医生告知，孙大爷的肺部炎症并不严重，怀疑是饮食结构不合理和代谢下降引起的血脂升高，导致心血管系统出现了粥样硬化，缺血缺氧引起胸闷，建议他转到心内科就诊，进一步明确病因。
在心内科进行初步询问后，医生为孙大爷开具了一项他从未接触过的检查项目——冠状动脉造影。
经了解，这项检查要往心脏表面的冠状动脉里注射一种叫造影剂的药物，能够更清楚地看到血管是否出现了硬化甚至堵塞，打完以后，会从肾脏随着尿液逐渐排出。
孙大爷犯了杵，自己年事已高，本来心肺功能就不太好，这造影剂是个什么药，还能往心脏里打？俗话说是药三分毒，这药排出去的时候会不会对肾脏有什么不好的影响，千万不要还没把血管看清楚，又把肾脏给影响了。
孙大爷的疑惑是正常的，尽管影像学检查已经非常地普及，但造影剂对于很多人来说还是一个陌生的产物，在没有接触过相关检查前是完全没有概念的.
因此，医生为孙大爷进行了全面详细的解释，让他逐渐明白冠脉造影检查中用到的造影剂，到底是“何方神圣”。
一、什么是造影剂
造影剂也叫做对比剂，主要运用在临床影像学检查之中，通过经口服用或者经过血管注射的方式进入到人体组织内。造影剂的密度与人体组织是有差异的，材料不同密度可更高也可更低，并且在不同的影像学检查环境下，例如放射线检查X光、CT，超声学检查B超、多普勒，磁共振检查以及核医学PET-CT等表现出不同的图像特征。
基于这些特点，造影剂在人体内能够产生一种不同于人体组织的对比效果，可以显示出一些常规影像学检查难以清晰显示的部分，例如肿瘤的内部构造，微小血管的走行等等；也可以在正常的影像学图像基础上，拉大目标部位与周边组织的对比差异，增加图像的清晰度与对比度，从而更减少误差，便于观察。
（注入了对比剂的冠状动脉）
造影剂最早可追溯至上世纪50年代，当人们发现三碘苯甲酸这种物质能够在射线环境下清晰地显示出血管的走形以及肺部部分组织时，造影剂的概念随之产生，也由此衍生出各式各样适用于不同部位、不同检查场景的造影剂种类。
但造影剂本身不是某一种固定的药品，只要能够产生不同于人体组织对比效果、又能较为安全地运用在人体的物质都可以成为造影剂，例如我们常听说的“钡餐”，就是消化道造影检查的主要造影剂，是一种需要经口服下的硫酸钡混悬液，可以在X线的照射下清晰地显示检查者有无消化道结构异常，有无黏膜破损、溃疡等。
（钡餐图像）
很多人都做过或者接触过的CT/磁共振增强检查也同样涉及造影剂的使用。
由于中小血管在普通CT的扫描过程中难以清晰显示，或者医生想要了解一些肿瘤组织或者异常组织中新生血管的发生情况，在血管中注射液体造影剂就能够达到清晰的显影效果，孙大爷即将进行的冠脉造影就能够清晰的显示细微的冠状动脉的走行。
造影剂的原材料在经过不断调整后，能够基本做到一定时间后完全排出体外；医生甚至还能从造影剂在体内代谢的快慢进行异常增生组织的良恶度鉴别以及类型的判断。同样，超声心脏检查中，由二氧化碳和生理盐水振荡混合形成的微气泡可以提高图像的清晰度和分辨率，也是一种常见的造影剂类型。
（超声造影检查）
造影剂在使用过程中有很多注意事项，虽然目前临床上的相关用量、方法都是较为成熟和安全的，但相应的副作用和潜在危害仍然存在；尽管造影剂在影像学检查中有着非常优秀的表现，但作为一种不属于人体成分的外来异物，它的不良影响也是我们不能忽略的。
二、造影剂对肾脏的影响
临床上目前使用最多的CT造影材料核心成分是碘元素，最常见的摄入方式是血管注射。相比于注射用含碘造影剂，X线检查中的钡餐不会被肠道吸收，可在排便时直接排出人体；而超声检查中的微气泡由生理盐水和二氧化碳制备而成，也不会存在毒性。
而注射用含碘造影剂进入人体并在目标部位起效以后，大部分都是经由泌尿系统排泄到体外，因此，肾脏是相对最容易受到影响的人体器官。
碘元素本身并不会对我们造成严重危害，相反，碘还是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素，促进生长发育新陈代谢的重要原材料。但含碘造影剂是一种以碘元素为核心的聚合体，经过不断的改良和进步，基本不会被人体吸收和利用。
因此，当造影剂无法及时排出，在体内更多的是带来一些负面作用。造影剂引起肾脏不良反应的主要机制有以下几方面【1】。
（1）直接损伤
造影剂可以对肾脏内部的肾小管上皮细胞产生毒性作用，引起细胞活性的下降甚至死亡。肾小管上皮细胞是肾脏内最基本的细胞结构之一，在初步浓缩后的原尿流经肾小管时，将里面含有的水分、葡萄糖、氨基酸以及部分电解质、肌酐等物质重新吸收。
这正是正常人体尿液中不含有糖分的原因。如果造影剂对肾小管上皮细胞产生了急性影响，没有及时治疗的话可能会引起严重的肾损伤，肾功能下降甚至急性肾衰竭。
（2）间接损伤
在检查者注射造影剂后，可能会引起肾脏血流量一段时间内的过度增加，随后出现持续减低。在这种状态下，肾脏的髓质会出现相对缺血。这是由于造影剂本身黏性较大，在流经血管和肾小管时，使得部分血液中流速相对变慢。
血供不足会加重肾脏的负担，导致组织缺血的发生【2】。还有研究表明，造影剂黏性较大容易在经动脉注射时引起血压波动和肾脏微血管栓塞【3-4】，进一步加重肾脏缺血。肾脏具备一定的自我调节能力，能够在一定程度内维持自身的血流供应。一旦超出这个范围，就会引起细胞的坏死和组织的损伤，导致肾功能明显下降。
（3）特殊反应
由于每个人的体质与免疫力高低是有差异的，部分检查者在接受造影剂的注射后还可能会出现氧化应激反应和炎症反应。造影剂根据渗透压的不同可以分为高渗、低渗和等渗三种。这里的高与低是以血液渗透压为标准的，因此等渗造影剂与血液的性质最接近，对于机体而言耐受性最好，而过高或者过低都会对肾脏组织带来不同程度的刺激。
此外，在磁共振检查中，由于设备原理的不同，造影剂的主要成分变为了钆元素。与碘元素一样，钆元素经注射进入人体后也需要依靠肾脏的排泄功能离开人体。为了保障检查者的安全，临床上用一些安全物质将钆元素包裹形成一种聚合体。
在聚合体的保护下，钆元素可以在检查过程中提供清晰的高对比度图像，而后正常排出人体。但在一些特殊条件下，例如造影剂浓度和渗透压的改变、注射用针头中金属成分与钆的置换，都有可能导致钆元素从聚合体中脱离，从而进入血液以及肾脏组织之中。单体钆元素对人体具有明显毒性，一旦进入肾脏，会对肾血管、肾组织以及输尿管等产生严重的危害。
既然在使用造影剂的过程中存在如此多的肾脏损伤风险，作为检查者，有哪些因素是我们能够提前注意从而尽可能减少不良事件发生的呢？
三、使用造影剂的注意事项尽管造影剂的各种肾脏相关不良反应看上去会带来很严重的后果，但在研究人员的不断实验和改进下，这些材料的安全性已经得到了极大的提升，在临床环境中的运用逐渐趋于成熟，副作用的产生逐渐成为了偶发事件。
但有相关基础疾病的人群依旧是使用造影剂的高危人群，需要格外注意。例如，易过敏体质人群；甲亢人群；严重高血压、严重心功能不全人群以及肝肾功能较差的人群等。此外，为了尽可能减少使用后的风险，老年人和婴幼儿以及近期以及使用过造影剂的人群都不建议在未接受严格评估前再次使用造影剂。如果无法避免增强检查的需求，前后两次使用造影剂的时间间隔应当大于两周【5】。
接受了造影剂注射的患者，在检查完毕后需要在检查室外留置观察至少半小时。属于高危人群的患者需要酌情延长留置时间，以防出现急性不良反应时无法得到及时的救治。
常规来讲，造影剂在进入人体后，24小时左右即可代谢排出。但无论是普通人还是患有相关基础疾病的人群都应该提高对于造影剂潜在后续影响的警惕性，还需要做到以下几点。
1）控制饮食
在确定进行钡餐检查后，要保证检查前6-12小时的空腹，避免食物残渣造成检查结果的不准确。检查前期戒烟戒酒，减少糖分和盐分的摄入，降低体内炎症反应的发生风险，尽量减少造影剂不良反应的出现。
2）充足饮水
在检查前应携带1000ml左右的饮用纯净水，检查结束后遵医嘱及时饮用，并在后续不断地保证足够的水分摄入，加速造影剂经肾脏排出。
3）谨慎用药
在进行造影检查的前后不建议服用会增加肾脏代谢负担的药物，避免引起肾脏损伤的叠加效应。
4）保证休息
除了消化道造影是经口服用的形式，其他常见造影检查都是有创检查。在检查后要保证足够的休息，避免伤口受到挤压、感染，形成血肿。
总结：在临床影像学检查中，为了增加检查图像的分辨率和不同组织之间的对比度，以便于更好地进行鉴别和诊断，引入了造影剂这一材料。像文中孙大爷所做的冠脉造影检查，便是在造影剂的加成下，使得心脏表面微小的冠状动脉结构能够清晰的呈现在医生的面前，从而大大提高了疾病的确诊率。
造影剂的成分有很多，常见的以碘和钆为主。尽管通过不断的改进，使得造影剂的安全性有了极大提升，但作为一种外来物质，其对人体的损伤和危害仍然是不可忽略的。肾脏是人体代谢造影剂的主要器官，造影剂的器官损伤也主要体现在肾脏组织，为了降低这种损伤的风险，我们应该牢记在饮水、用药、休息几方面的注意事项，检查前后谨遵医嘱，时刻将自身安全放在第一位。
参考来源：【1】巨佳,魏玉英.造影剂肾病的预防及护理[J].甘肃医药,2022,41(09):778-780.DOI:10.15975/j.cnki.gsyy.2022.09.028
【2】 Persson P B，Tepel M.Contrast medium induced nephropathy［J］.Kid－ ney Int Supp，2006，100：S8-10
【3】 Mehran R，Dangas G D，Weisbord S D.Contrast-Associated Acute Kid－ ney Injury［J］.Reply N Engl J Med，2019，381（13）：1296-1297.
【4】 Stacul F，van der Molen AJ，Reimer P，et al.Contrast media safety com－ mittee of European Society of Urogenital Radiology（ESUR）.Contrast induced nephropathy：updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines［J］.Eur Radiol，2011，21（12）：2527-2541
【5】中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指 南（第 2 版）［J］.中华医学杂志，2014，94（43）：7
