近日，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会发布了《颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识》，该共识的发布有助于规范颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞（ICAS-LVO）血管内治疗策略与技术，促进临床规范化管理。

颅内急性大血管闭塞（LVO）性卒中严重威胁患者生命健康，血管内治疗虽已成为一线方案，但颅内动脉粥样硬化（ICAS）病变在东方人群中高发，手术操作相对复杂，给治疗带来较大挑战。研究显示，西方人群中ICAS-LVO约占缺血性卒中血管内治疗患者的6%，而东方人群中这一比例高达25%。在椎-基底动脉急性闭塞患者中，ICAS更为常见，如在急性基底动脉闭塞血管内治疗多中心随机对照临床试验中，ICAS患者占比达43.9%。ICAS-LVO患者在行血管内治疗时，术中再闭塞率更高，穿刺至再灌注时间更长，使得精准识别与规范治疗尤为关键。

1.临床特征识别

ICAS-LVO患者具有一定的临床特征。与心源性栓塞患者相比，他们年龄较大，男性更为多见，常伴有高血压病、高血糖、高脂血症等颅内外动脉粥样硬化性病变，或有长期吸烟史。心源性栓塞患者多伴心房颤动相关心脏疾病，起病急骤，病程进展迅速；而ICAS-LVO患者病情易反复波动，症状加重常伴随多次短暂性脑缺血发作或脑梗死病史。通过分析患者年龄、性别、合并症、病史，结合心电图检查及既往头部影像学资料，可对ICAS-LVO进行初步判断。

2.影像学特征识别

影像学检查在ICAS-LVO的识别中起着关键作用。CT、CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）是常用的评估手段，急诊无法进行无创检查时可选择数字减影血管成像（DSA）。非增强CT中，大脑中动脉CT高密度动脉征、颅内动脉钙化征等，可提示ICAS-LVO；CTA可观察闭塞血管位置、形态，如椎-基底动脉交界水平段等部位闭塞可能与ICAS相关。磁敏感血管征（SVS）有助于鉴别心源性栓塞和ICAS病变。

3.术中识别

术中通过DSA检查进行评估。若闭塞位于颈内动脉、大脑中动脉等主干或平直段，且远端侧支循环代偿良好，提示可能为ICAS病变；“锥形”闭塞、微导管“首过效应”也有助于判断。取栓支架释放后的形态变化同样重要，如出现“束腰征”且回收支架未取出血栓，或取栓后出现残余狭窄、再次闭塞，高度提示ICAS病变。

1.治疗方法选择

ICAS-LVO血管内治疗方法包括支架取栓、抽吸取栓、支架联合抽吸取栓等。多项研究表明，支架取栓和抽吸取栓在急性LVO患者早期血管内介入治疗中，主要终点事件和次要终点事件差异无统计学意义，均广泛应用于临床。对于血栓负荷较大的患者，首选支架取栓后再进行球囊扩张或支架置入，可减少血栓逃逸风险；血栓负荷较小的患者，直接球囊扩张和（或）支架置入也是可行的选择。此外，随着介入器材发展，一些新型技术不断涌现，但安全性和有效性仍需大型临床研究验证。

2.补救治疗策略

术中再闭塞或取栓失败在ICAS-LVO患者中较为常见，此时需要采取补救治疗。常用的补救策略包括急诊球囊扩张、支架置入以及药物治疗。现有研究对这些补救治疗的效果结论并不统一，部分研究显示，急诊球囊扩张和（或）支架置入可提高患者术后功能独立性、降低病死率，但也有研究指出可能增加并发症风险。药物治疗方面，围手术期应用替罗非班可减少机械取栓次数、改善患者预后且不增加颅内出血风险。

3.术中并发症处理

ICAS-LVO患者血管内治疗术中并发症相对较多，常见的有靶血管夹层、靶血管或穿支动脉穿孔或破裂、血栓形成及脱落等。针对不同并发症，需采取相应的预防和处理措施。如对于动脉夹层，可根据情况选择抗血小板聚集药物治疗或支架置入；靶血管或穿支动脉穿孔或破裂时，术前应选择合适器械，术中若出现出血，需及时中和肝素、控制血压等；对于血栓逃逸，根据其部位和对患者造成的症状，选择支架取栓、抽吸取栓或动脉溶栓等补救措施。

1.血压管理

目前，ICAS-LVO患者围手术期血压管理尚无明确控制目标。相关研究表明，采取较低的血压管理目标并未显示出临床优势，血管成功再通后短期内不建议强化降压。临床医师应根据患者具体病情和血管内治疗效果，制定个性化血压管理方案。

2.药物应用

围手术期抗血小板聚集药物的使用直接证据尚不充分。术中可尽早给予双重抗血小板聚集药物治疗，但不同药物各有利弊。静脉注射抗血小板聚集药物在临床广泛应用，但理想剂量和持续时间仍需进一步研究明确。一些研究显示，围手术期使用替罗非班、依替巴肽等药物，在减少再闭塞、提高血管再通率和改善患者预后方面有一定效果。

3.并发症及处理

ICAS-LVO血管内介入治疗可能出现多种并发症，如球囊扩张时斑块破裂或血管夹层、支架置入后出血转化风险增加、迟发性支架内狭窄或闭塞等。出血转化是较为严重的并发症，可通过DynaCT、双能CT或磁敏感加权成像（SWI）进行鉴别，处理以控制颅内压、维持生命体征为主。血运重建术后高灌注综合征也不容忽视，患者术后应入住神经重症监护病房，密切监护并管理血压，以降低风险。

朱武生 教授

东部战区总医院

东部战区总医院（南京大学医学院附属金陵医院）神经内科主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后联系导师。

中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中国研究型医院学会介入神经病学专委会副主任委员，《中国脑血管病杂志》副主编。

主要从事脑血管病的医疗与研究工作，在脑卒中的救治及脑血管介入诊疗方面有丰富的经验。

以第一/通讯作者（含共同）在Stroke、Neurology、Nature Communications、J Neuroinflammation等国内外杂志发表论文100余篇，作为主要执笔人参与10余部中国脑血管病介入诊疗指南/共识的制定。主持国家自然科学基金、江苏省重点研发课题等科研项目10余项，以主要完成者获国家科技进步二等奖、全军科技进步一等奖、江苏省科技进步一等奖等多项。

刘锐 教授

东部战区总医院

东部战区总医院神经内科（南京大学神经病学研究所）副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。

脑卒中绿色通道组长，中国研究型医院学会介入神经病学专委会秘书长、经桡动脉介入协作组组长，中国卒中学会青年理事江苏省卒中学会神经介入专委会委员、秘书，江苏省医学会介入分会青年委员，全国百佳医院取栓治疗金牌医师。

以第一作者、共同作者和通信作者在Neurology、Stroke等杂志发表论文10余篇。承担国家自然科学基金青年基金1项，参与国家重点研发计划、国家自然科学基金3项。作为主要执笔人参与《中国缺血性脑血管病非急诊介入治疗术前评估专家共识》等4部指南规范。

撰稿｜刘锐 朱武生

编辑｜杨沛然

审核｜于丽水