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2023年7月7日至8日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）联合北京市希思科临床肿瘤学研究基金会共同主办的“2023年中国临床肿瘤学年度进展研讨会（BOC）——暨Best of ASCO 2023 China”在冰雪之都哈尔滨召开，国内肿瘤领域专家大咖齐聚一堂，共论国内外肿瘤前沿进展，为广大临床工作者分享国际一流科研成果。

01

约90％中危LARC患者或能免除放疗

传统盆腔放化疗是目前局部进展期直肠癌（LARC）的标准新辅助治疗方案，能有效减少盆腔复发，但放疗带来的短期与远期毒性严重影响患者生活质量，不容忽视。中危患者能否减除放疗？“选择性放疗”的策略是否可行？PROSPECT研究对此进行了探索。

在本届ASCO大会上，由Deb Schrag博士汇报的PROSPECT研究入选ASCO全体会议突破性摘要（LBA），足见其重磅，在口头报告的同日，该研究还发布于顶刊《新英格兰医学杂志》，更彰显其地位。袁瑛教授认为，这项研究为临床带来了“很大的冲击”，打破了既往的惯性思维，将很快为临床实践带来改变。

这是一项全球多中心、非盲、随机、非劣效性、III期临床对照试验，共纳入来自全球264个医学中心1194例LARC患者。入组标准包括：临床分期为T2N+、T3N-或者T3N+，过往未经治疗、经评估可行保留括约肌手术等，排除标准包括需要接受腹会阴直肠癌切除术（APR）、分期为T4、＞4个盆腔淋巴结（短径＞1cm）转移等。

受试者按1：1比例随机分为两组。其中一组患者接受传统同步放化疗，继以手术，术后由医生根据其病理分期决定辅助化疗方案。另一组患者则在接受6个周期的FOLFOX方案治疗后进行评估，如肿瘤退缩不足20％或患者无法耐受新辅助化疗，则继续接受盆腔放化疗，再行手术及辅助治疗；如肿瘤退缩＞20％，患者将直接进行手术与辅助治疗。

研究主要终点为无进展生存期（DFS），非劣效性标准为5年DFS率的绝对值差异＜5％。两组患者的基线特征相近。结果显示，FOLFOX组与放化疗组的5年DFS率分别为80.8% vs 78.6%，达到了预先界定的非劣效标准。在次要终点方面，FOLFOX组与放化疗组的5年局部复发率仅有1.8% vs 1.6%，5年OS率则为89.5% vs 90.2%。两组患者的病理完全缓解（PCR）及阳性切缘率均无显著差异。在生活质量上，两组患者整体无明显差别，但FOLFOX组患者的肠道功能和性功能更优。

图1 FOLFOX组DFS结果不劣于放化疗组

在研究期间，FOLFOX组中9％的患者因肿瘤退缩不足20％或患者无法耐受新辅助化疗而进一步接受盆腔放化疗，这也意味着，在分期为T2N+到T3N+的中危LARC患者中，约90％的患者能通过预先接受6周期的FOLFOX方案治疗，免除同步放化疗，从而减少放疗对生活质量的长期影响。但袁瑛教授也指出，该研究的结果有严格的适用人群，仅适用于中度复发风险的LARC患者，而对于高危患者是否可行目前仍然未知。

02

强化治疗方案显著延长LARC患者生存

在本届ASCO大会上，摘要号为LBA3504的PRODIGE 23研究同样聚焦于LARC患者，比较了这类患者使用mFOLFIRINOX全程新辅助治疗（TNT）相对于传统放化疗的疗效与安全性。今年，研究者公布了PRODIGE 23研究的7年结果。

该研究的入组标准包括肿瘤分期cT3或cT4，远处转移M0，直肠腺癌病灶距离肛门＜15cm，年龄18~75岁之间，WHO PS评分≤1。受试者随机分为两组，A组患者术前接受传统长程放化疗、手术与6个月的辅助治疗，而B组患者在接受6个周期的mFOLFIRINOX治疗后，再进行术前放化疗、手术和3个月的辅助治疗。

本次更新的7年结果显示，B组所有的生存终点（包括DFS、OS、无转移生存率与肿瘤相关生存率）均优于A组。B组的7年累计局部复发率仅有5.3％，而A组为8.1％。

图2 两组总生存结果

袁瑛教授指出，在许多同类临床研究中，新的治疗方案虽然能改变局部复发率，但对OS几无贡献。而PRODIGE 23研究证实，LARC患者在放化疗前接受强化全身治疗，能延长患者OS，生活质量更高。因此，mFOLFIRINOX 的TNT方案可以考虑作为LARC患者的治疗选择之一。

“这么强烈的治疗方案是否适用于所有LARC患者？我们能否参照PROSPECT研究，对患者进行筛选，从而使部分患者能减免放疗？”基于PROSPECT研究与PRODIGE 23研究结果，袁瑛教授提出了新的思路。

03

新辅助治疗对局部进展期结肠癌是否有用？

在LARC患者中，新辅助放化疗的重要性已成定论，但在结肠癌患者中，新辅助治疗是否可行却仍是个争论不休的问题。

NeoCol研究评估了结肠癌患者接受新辅助化疗+手术+辅助化疗与直接手术+化疗两种方案的疗效与安全性。入组患者为分期T3且侵犯深度＞5mm、T4 、淋巴结转移0~2、无远处转移（M0）的结肠癌患者。结果表明，两组患者的2年DFS与OS十分接近，并无明显差异。但相对于直接手术的患者，接受新辅助化疗的结肠癌患者，整个围手术期的化疗周期数相对更少，且术后接受辅助化疗的比例仅有60％，而在直接手术的患者中这一比例为73％。在手术相关并发症方面，直接手术的患者出现肠梗阻和吻合口瘘的比例相对更高。

“对于局部进展期结肠癌患者，新辅助化疗至今为止未在相关临床研究中获得阳性结果。”袁瑛教授认为，结肠癌新辅助治疗的最大卡口，在于影像学评估的准确性。直肠癌可以通过MRI检查评估，但目前结肠癌仍通过CT结果进行评估。

“但新辅助治疗也并非全无帮助，如可以减少整体围手术期的化疗周期数，减少手术并发症，帮助肿瘤缩瘤降期。此外，新辅助治疗还可以让我们知道患者对化疗的敏感性的确切情况。”袁瑛教授表示。

04

ctDNA检测指导肠癌精准靶向治疗

PARADIGM研究已证实，在RAS野生型左侧转移性结直肠癌患者中，一线使用帕尼单抗联合化疗中位OS优于贝伐珠单抗联合化疗。而本届ASCO大会上，研究者更新了生物标志物分析。袁瑛教授对此进行了详细的介绍。

PARADIGM研究入组患者都是经组织检测为RAS野生型，研究对733例（91％）患者进行了基线ctDNA检测，结果显示，53例（7.2%）患者具有RAS突变，78例（10.6%）患者具有 BRAF V600E突变，20例（2.7％）患者为MSI-H。

在所有544例左侧mCRC患者中，检出MSI-H和/或RAS/BRAF突变的比例较低，仅有10％，而在右侧患者中，高达43％患者在ctDNA检测中检出MSI-H和/或RAS/BRAF突变。

进一步分析表明，在MSS/MSI-L且RAS/BRAF 野生型mCRC患者中，使用帕尼单抗的OS在左侧mCRC中明显优于使用贝伐珠单抗，但在右侧mCRC中并未显示优势。而对于检出MSI-H和/或RAS/BRAF突变的患者，无论肿瘤部位在左还是在右，帕尼单抗治疗的优势都会“大打折扣”，OS等同或劣于贝伐珠单抗组。

对MSS/MSI-L且RAS/BRAF 野生型、左侧mCRC患者，接受帕尼治疗的ORR与R0切除率均优于贝伐珠单抗，与过往印象一致。袁瑛教授指出，如果以ORR或R0切除为治疗目标，对左侧mCRC患者而言，抗EGFR单抗治疗仍具有稳定持久的优势。此外，ctDNA检测可能会对肠癌领域使用组织标本进行突变检测的金标准地位发起挑战。

袁瑛 教授

浙大二院肿瘤内科主任，教授，主任医师，博士生导师

教育部恶性肿瘤预警与干预重点实验室副主任

《实用肿瘤杂志》常务副主编兼编辑部主任

第一届中国肿瘤青年科学家奖（2016年）

第三届国之名医 · 优秀风范奖（2019年）

中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会 副主任委员

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会 常委

中国抗癌协会大肠癌专业委员会 常委、遗传学组组长

中国临床肿瘤协会（CSCO） 理事

CSCO结直肠癌专家委员会 副主任委员

CSCO胃癌专家委员会 常委

浙江省医学会肿瘤分会 副主任委员

浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会 副主任委员

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责任编辑：Sheep

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