讨论

我们的研究证实了我们的假设，即MASE与1990年ACR的要点之间存在很强的一致性纤维肌痛的标准是存在的，有趣的是，这种强烈的重叠也存在于无纤维肌痛的患者亚组中。即便如此，纤维肌痛、HLA B27缺失、高BASDAI评分和足跟痛病史，与两种仪器获得高分的可能性显着相关。

在我们的研究中，总人群以及无纤维肌痛患者亚组中的ICC为0.7，伴发纤维肌痛患者的ICC为0.6。有趣的是，与患有纤维肌痛的患者相比，没有纤维肌痛的患者的高分一致性也很好。

鲁苏等人研究了ACR1990标准的FM压痛点与SpA和炎症性脊柱疼痛患者的 MEI评分之间可能存在重叠的情况。他们发现75%的患者压痛点和附着点部位重叠，附着点总数和压痛点总数之间存在统计显着相关性，并且女性发生附着点炎的频率增加。尽管其位置在解剖学上不同，但MEI中的13个附着点炎部位在临床上与ACR1990FM标准的痛点一致，这表明检查者触诊的辨别能力在临床实践中因某些部位的重叠而受到限制。我们的研究的不同之处在于使用MEI 而不是MASES，考虑到较少的附着点、较多的受试者数量和SpA的表型特征（526名axSpA 受试者，其中95%患有炎性脊髓疼痛，27%其中11%的人有过在我们的研究中，分别有滑膜炎和指炎病史，而Roussou等人的研究中有60名受试者。研究中，只有18.5%的患者有孤立的轴向受累，>70%的患者有外周受累）。

伴随的纤维肌痛对通过患者报告的结果评估axSpA疾病活动性提出了挑战，因为他们常常发现很难区分FM相关症状和axSpA相关症状。然而，有趣的是，在我们的研究中，即使在不伴有FM的患者中，两个评分之间也存在良好的重叠，这对于评估SpA患者可能的附着点受累似乎更成问题，即使在不伴有FM的情况下也是如此。

正如预期的那样，与没有FM的患者相比，FM患者同时出现大量疼痛部位（ACR 1990 和 MASES）的患病率显着更高。与没有的患者相比，具有高 MASES评分和大量压痛点的患者的显着特征是HLA B27阴性状态、距骨痛病史、BASDAI4的高疾病活动度和合并纤维肌痛（根据首先。在 Mease 等人的研究中，SPARCC中121/477 (25.4%) 患有至少一处附着点炎（平均 3.9 个部位）的axSpA患者更有可能是患有非放射学 axSpA 的女性 (P < 0.05) (P < 0.05）、较高的疾病活动度（较高的滑膜和关节指数、医生整体评估、ASDAS、BASDAI 和 BASFI）、脊柱活动能力下降和生活质量较差。

附着点炎患者有更多的FM和抑郁史，更大的工作障碍（P < 0.05）。与其他患者相比，这些患者更经常使用生物制剂治疗（38.8% vs 27.2%）或 csDMARD（24.8% vs 13.3%），并且在研究时更频繁地接受生物制剂和 csDMARD 联合治疗（28.6% vs 18.1%）。

与无附着点炎的患者相比之下，在Almodo´ var等人的研究中。在评估伴有或不伴有FM的axSpA患者的特征（ACR 1990 标准）时，FM患者主要是女性，但两组之间MASES上附着点炎的存在情况没有显着差异。在Godfrin等人的研究中。FM患者用于诊断FM的18个压痛点数量显着高于SpA患者（包括附着点形式的 SpA），尽管11名附着点SpA患者中有8名的压痛点多于诊断FM所需的11个压痛点。根据ACR1990标准进行FM诊断。这两种情况的临床表现通常相似，只是NSAID可以缓解附着点SpA患者的疼痛，但不能缓解FM患者的疼痛。

我们的研究有一些缺点，但也有一些优点。首先，如上所述，虽然一些研究评估了MEI或LEI的感受点与FM TP之间的相关性，但据我们所知，我们的研究是第一个评估MASES之间一致性的研究。（比MEI更受限制的分数，但也是 ASAS使用最广泛和推荐的分数）和FM TP。我们研究的另一个优势是研究的患者数量庞大，与其他评估ensistic分数和FM的研究相比且缺失数据量较少。

此外，人们可能想知道，仅包括即将接受TNFb的患者（因此患有活动性疾病）是否不构成该研究的限制，因为我们不知道压痛点和 MASES 之间的一致性是否与疾病活动性较低的患者，因此疼痛较少，特别是附着点疼痛 [只有 61/526 (11.6%) 的患者在 MASES 上没有任何压痛点或任何疼痛部位]。

此外，可能出现这样的问题：本试验中的一些患者是否可能被误诊为 axSpA，而实际上他们患有孤立性FM，特别是考虑到FM的高患病率（根据 FiRST）以及FM患者HLA B27阴性的可能性更大，患有放射照相或MRI骶髂关节炎的可能性较小。然而，值得注意的是，所有纳入的患者均由风湿病学家诊断为 axSpA，他也认为这种疾病需要TNFb治疗。

此外，有或没有FM的患者（根据 FiRST）也满足SpA的ASAS标准，与 axSpA相关的其他临床症状在不同亚组中平均分布。此外，本研究中的患者有足够高的主诉，让他们的治疗风湿病医生决定开始TNFb，因此他们可能是患有严重axSpA的患者（因此更常见的是放射学或磁性骶髂关节炎和HLA B27阳性）或患有较中度axSpA但伴有FM的患者。最后，根据风湿性疾病中枢对疼痛敏感现象的基本假设，强直性脊柱炎患者中FM阳性标准的较高频率也可能与这些axSpA患者慢性疼痛的严重程度和持续时间有关 。

事实上，与脊柱关节炎相关的疼痛具有多因素起源，包括中枢性和外周性，与当前活动性炎症（非甾体抗炎药相对有效）或过去炎症（例如关节破坏）的后果有关。尽管使用非甾体抗炎药，一些患者可能会经历与中枢疼痛机制改变相关的中度疼痛，例如可能与SpA相关的慢性广泛性纤维肌痛 (FM) 疼痛，因此区分这两种实体通常很困难。对于治疗无反应的患者，区分FM症状和SpA附着点炎症状至关重要，因为SpA目前使用昂贵的药物（生物疗法）进行治疗，并且伴有FM的患者的直接费用高于仅患有FM或FM的患者。孤立性SpA，由于联合治疗的频率较高或对下班时间的影响，正如已经解释过的。

最后，我们研究的一个主要限制是缺乏MRI或超声等成像技术来确认MASES 检测到的附着点炎的临床诊断。事实上，多年来，人们已经提出了是否需要通过成像系统评估附着点的问题。EULAR建议使用MRI或超声来检测附着点炎 。MRI可以为怀疑患有附着点SpA的患者提供附着点受累的客观证据，而纤维肌痛患者的附着点受累情况则正常。在研究依那西普治疗难治性跟骨附着点炎的 HEEL 研究中，足跟MRI被证明在评估跟腱或足底筋膜局部骨水肿、定义跟骨附着点炎方面具有很高的价值。MRI在医院外的可及性有限，因此超声可能适合临床实践中检测附着点炎。

对14个外周附着点进行多普勒超声评估，可以根据所涉及附着点的数量和分布、是否存在炎症变化以及附着点病变的超声证据来区分PsA患者和FM患者。足底筋膜和跟腱对PsA具有高度特异性。有人认为超声检查是诊断SpA的一种敏感且特异的方法，但这并未得到Balint等人的研究证实。其中足跟的超声评估没有区分SpA患者和对照，Ebstein 等人的评估也没有区分。其中，在超声观察到的附着点异常方面，SpA和RA患者之间没有发现差异，得出的结论是，在涉及关节和附着点的这些炎症状况中，附着点超声特征的特异性可能较低。

我们的研究通过强调MASES和FM TP之间存在显着重叠，尽管没有伴随FM（由 FiRST 评估），但提出了外周附着点炎的纯临床评估的特异性问题；我们的结果还表明成像（即 MRI 和超声）在评估附着点炎中的重要作用，特别是在没有任何其他SpA客观体征的多附着点表现的情况下，尤其是为了决定治疗方案。这就引出了这样的问题：是否仅在伴有FM的患者中才应该对附着点进行不同的评估，特别是因为合并FM的存在似乎与axSpA患者的特定表型无关。似乎有必要进行进一步的研究来评估MASES在患有或不患有相关纤维肌痛的患者中的计量性能。