寒郁气陷泄泻案

李某，男，42岁。1994年4月2日，以腹泻2年前来吾师处就诊。

自述2年前曾患感冒，愈后大便次数增多，每日五六次，每天晨起、饭后、活动量较大时即欲入厕，急不可待。

曾经中西医多方治疗，效果不佳。

问诊：腹不胀不痛，泻下溏薄，无稀水，无黏液，无酸腐臭气。

望诊：舌色正常，苔薄白泛津。

切诊：六脉细而微弦。

诊断：慢性腹泻。

辨证：寒郁气陷。

治法：散寒开郁，提气升津。

方药：葛根汤

葛根40g，麻黄10g，桂枝15g，白芍15g，炮姜10g，甘草10g，大枣20g，红参 5g。

水煎服，每日1剂。

二诊时每日解便减至2次。效不更方，续服3剂，2日1剂。两年腹泻，半月痊愈。

讨论

1 本案辨证要点在苔白、脉弦细。

2 细审患者脘腹不胀，不是湿滞中焦、升降失调的藿香正气散证。

大便次数虽多但不清稀，不是脾不运湿、清浊不分的胃苓汤证。

久泻而便无黏液，腹亦不痛，不是疫毒秽浊侵犯胃肠，久病正虚而余邪未尽的乌梅丸证。

急欲如厕但不后重，大便不畅，亦非肠道失禁的真人养脏汤证。

大便不酸腐，不是饮食积滞的保和丸证。

泻下并非腹痛而后作，又非痛泻要方证。

晨起属阳气升发敷布之始，饭后为阳气内运气化之际，当升不升，当运不运，反下趋为泻者，

是因本案继发于感冒之后，属寒邪束表，津气出入受阻，由少阳三焦内归肠胃，津气陷而华不升，内郁而不能外达，发越内攻，肠道蠕动增强所致。

3 用葛根汤治疗本病，意在以麻、桂、姜开解表卫气机，以恢复津气升降出入，使郁者自伸。

以葛根升发清阳，以促其下趋之阳气布张于上。

枣、草、芍药安中缓急，以解肠道蠕动之急迫，加人参益气健脾，升清托邪，共奏开郁升清缓急之功以获效。

是逆流挽舟、柔肝缓急法的灵活化裁，生动体现。

葛根汤出自《伤寒论》，特为“太阳与阳明合病，必自下利”而设，本案并非太阳与阳明合病证候，而仍以此方取效。

由此可见，柯琴所谓“六经为百病立法”之论确是至理名言，治伤寒方亦可治杂病，其运用要点总在病机相符。

4 以减缓肠道蠕动释白芍、大枣、甘草功效，不仅考虑到了津气升降出入，而且虑及了组织结构的弛张运动，可谓缜密无遗。

仲景葛根汤治寒郁伤阳、津气不升之腹泻，与喻昌之人参败毒散有异曲同工之妙。

喻氏之方在散寒解郁、提气升津方面确能体现仲景学旨，且于益气扶正方面有卓越发挥，但柔肝缓急一端，却未及仲景方布局周密。

感冒继发腹泻，历月经年，久久不愈而成痼疾顽症者，并不少见，究其因，则一在患者正气盛衰，二在医者治疗不当。

或清热利湿，或芳香化浊，或健脾行水，都丝毫没有触及问题的本质。此类泄泻是以寒郁气滞，表卫阳气不能伸张为矛盾焦点。

人体津气升降与出入密不可分，表卫阳气不伸则出入功能障碍，出入障碍则体内清阳不能布张而升降亦必紊乱，主要是升之不及。

升不及则降必过，清浊并走于下，发为泄泻。寒郁气滞，表卫阳气不能伸张的病机一日不解，正常升降一日不能恢复，泄泻终不可止。

治此散寒开郁，升阳达表，调其出入则升降自复，不利湿则湿自去，不止泻而泻自止。

——本文摘自《陈潮祖临证精华》