问题

患者，男，55岁，肝硬化腹水，INR 2.5， 血小板50×10^9/L，腹穿行不行啊？是否要先纠正止凝血异常，然后进行操作？

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要点

对于该患者，可以腹穿。

肝硬化患者的INR升高并不能预测微创操作后的出血风险，也没有证据表明用新鲜冷冻血浆纠正INR会降低与微创操作相关的出血风险。侵入性操作出血风险有高低之分，出血风险低定义为出血率低于1.5%。低出血风险的手术包括腹腔穿刺、胸腔穿刺、肝活检。对于接受腹腔穿刺术、胸腔穿刺术和肝活检等低出血风险操作的患者，不建议输注血小板、新鲜冷冻血浆预防出血。

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解析

【1】肝硬化患者的止凝血状态：病态下的新平衡

在肝硬化患者中，止凝血异常常见，包括血小板减少、凝血酶原时间延长、激活部分凝血酶时间延长、INR升高和纤维蛋白原减少。这些异常确与出血有关，但是，临床上发现，肝硬化的凝血异常患者一般不出血。对于原因，通俗一点说，主要是凝血和抗凝系统都出了问题，维持了一个相对的平衡。

【2】肝硬化INR延长：避免新鲜冷冻血浆

凝血酶原时间、活化部分凝血素时间和INR在肝硬化患者中经常升高，因为肝脏产生的凝血因子水平低，以及促凝血C、蛋白质S和抗凝血酶水平随之下降。INR是终末期肝病评分模型的一个组成部分。然而，INR测定最初是为了标准化服用华法林患者的凝血酶原时间而开发的，但无法准确反映未服用华法林的肝硬化患者的止血概况。对29项研究的荟萃分析表明，围手术期出血事件与术前INR之间没有显著联系。欧洲肝脏研究协会关于肝硬化患者出血和血栓形成的临床实践指南不建议用新鲜冷冻血浆纠正INR延长以减少低风险手术相关出血。一项针对100名患者的回顾性和前瞻性联合研究中发现，新鲜冷冻血浆输注仅在回顾性组中12.5%的患者和前瞻性组中10%的患者中纠正了凝血酶原时间。一项Cochrane综述显示，使用预防性新鲜冷冻血浆对肝硬化患者的手术相关出血没有益处。新鲜冷冻血浆输注的可能不良后果包括血容量增加导致的门静脉高压、输注相关的循环超负荷、输注引起的急性肺损伤以及过敏反应。考虑到风险，应避免输注新鲜冷冻血浆以纠正肝硬化患者INR延长。

【3】肝硬化血小板减少：一般没必要血小板输注或促血小板生成治疗

血小板减少是脾功能亢进和肝脏血小板生成素生成减少的常见结果。在接受低风险手术的肝硬化患者中，血小板减少症与出血风险之间没有关联。美国胃肠病学会建议不要在腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉曲张结扎、结肠息肉切除术、内镜逆行胆胰管造影和肝活检等手术中常规使用血小板输注或血小板生成素受体激动剂。有指南建议当血小板计数大于50×10^9/L时避免输注血小板小板生成素受体激动剂。

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既往笔记

肝硬化门静脉高压脐静脉出血

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2023-12-05