编者按：随着21世纪生活方式和饮食习惯的变迁，全球肥胖和糖尿病发病率上升。肥胖，一种多因素导致的慢性代谢性疾病，不仅降低生活质量，还显著提高多种疾病风险，尤其是2型糖尿病（T2DM）风险，已成为全球公共卫生的重大挑战。基于此，在2024年第60届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2024）上，来自西班牙纳瓦拉大学内分泌学与营养临床学院的Gema Frühbeck教授，意大利帕多瓦大学医院肥胖症研究与综合管理中心（EASO）医学部的Luca Busetto教授和哥本哈根斯泰诺糖尿病中心（SDCC）、卡林罗琳卡学院的Mikael Rydén教授分享了自己的想法，引起了学术界的广泛关注。现整理其精粹如下，以飨读者。
1. 肥胖管理新理念：肥胖是导致T2DM的重要桥梁
肥胖症是一种全球性的流行病，自1980年以来，全球肥胖人数翻番，增长超过10亿。世界卫生组织预测，截至2030年，将有1/5的女性和1/7的男性患有肥胖症[1]。在2013年发表的立场声明中已经提出，肥胖不仅是一种疾病，也是通向其他疾病的“大门”[2]，如T2DM、心血管疾病（CVD）、部分癌症等，进而增加死亡率并缩短寿命。
目前，肥胖仅被定义为对健康有不利影响的脂肪组织的过度积累，且测量标准也仅包含两个简单的维度（体重和身高），但肥胖作为一种复杂的多因素疾病，这种测量方法无法全面反映肥胖的实际情况[1]。因此，EASO强调了超越体重指数（BMI）的必要性，且在“肥胖ABCD诊断：EASO对具有临床和科学意义的诊断术语的立场声明”中提出肥胖是一种基于缺氧的慢性疾病(ABCD)，不仅仅是关注脂肪的数量，更要关注它的分布和功能[3,4]。脂肪组织作为多功能的动态内分泌器官，能够分泌多种因子，影响胰岛素敏感性，导致T2DM等多种脂肪疾病。研究发现，无论代谢状态如何，肥胖患者比非肥胖者发生并发症的风险更大[1]。
肥胖患者的代谢紊乱可以通过减轻体重和脂肪来逆转。研究表明，体重减轻5%~10%可以显著降低T2DM和CVD的风险，并改善血脂、血压、阻塞性睡眠呼吸和生活质量（图1）[1]。治疗肥胖症的策略包括生活方式干预、药物治疗和减重手术，尽管存在个体差异，但终身干预有助于β细胞的正常化，实现糖尿病缓解[6]。此外，手术治疗，如胃旁路手术或胆胰转流术（BPD），也可以迅速减轻体重并改善T2DM。然而，体重减轻并不仅仅是内脏脂肪组织的减少，总肌肉含量和骨矿物质密度也可能下降，并参与葡萄糖的代谢调节。因此，我们需要更深入地了解肥胖，并采用更全面的诊断和治疗方法来管理[1]。
图1. 体重减轻对肥胖相关并发症的改善
EASO提出了《成人肥胖的诊断、分期和管理的新框架》，旨在更准确地反映肥胖作为一种基于脂肪组织的慢性疾病的本质，从而提供更有效的治疗和干预措施，更全面地理解和应对肥胖带来的健康挑战[7]。
2. 肥胖管理新探索：超越BMI的新指标可有效改善T2DM预后
肥胖已被确认为是一种慢性疾病，但其诊断和管理指南尚未完全与慢性疾病的概念相一致。为了改进这一现状，我们提出了一个新的框架——《成人肥胖的诊断、分期和管理的新框架》[7]，旨在超越BMI这种传统的简单计量方式的局限。目前，世界肥胖联盟采用的BMI临界值“一刀切”模式，在临床分期上表现相对较差。主要问题在于BMI无法精确反映个体的身体成分、脂肪分布以及与并发症相关的风险[1]。
首先，不同性别和种族人群在相同的BMI值下可能有不同的体脂百分比（图2）[1,8]。为了解决这一问题，研究者尝试使用直接测量或估计体脂百分比的方法，如DEXA扫描等，但临床实践中发现并不现实。因此，新框架建议仅对有疑问的人群，如高风险人群等[1,7]，使用DEXA等技术来测量身体成分。
图2. 不同患者中的BMI及体脂率
其次，BMI无法精确反映个体的并发症风险。尽管肥胖的心脏代谢并发症与脂肪组织的分布和功能关系密切，但仅根据BMI值进行评估，会发现在任何BMI水平下，实际代谢并发症的发生率都更高。因此，新框架强调测量额外因子的重要性，如腰围与身高比（WHtR），这些指标与并发症的关系可能更为密切，且不同种族的风险截断值往往是相似的，可以选用0.5作为临界值[1,7]。
在肥胖管理领域，传统上我们以体重减轻的百分比作为治疗目标，但这种做法并不普遍适用于所有慢性疾病的管理。普遍观念认为，要实现显著的健康改善，至少需要达到两位数的体重减轻百分比。不过，对于高血糖和高血压患者来说，即使体重仅减轻5%，也可能对健康产生积极影响。目前，对于肥胖管理，尚未形成普遍认可的治疗目标[1]。
基于此开展了一项队列研究，旨在探究肥胖指标的变化与10年肥胖相关并发症（ORC）风险的相关性，制定治疗目标，确保患者获得最佳护理，并帮助医生和卫生系统提供最具临床和经济效益的治疗策略。研究发现，通过减重(BMI降低)和WHtR的不同组合，可以降低ORC的风险。与降低BMI相比，降低WHtR与降低T2DM风险的相关性更强，且仅WHtR的变化与降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险相关，而BMI的变化与降低高血压和髋膝骨关节炎（OA）风险相关。此外，与体重/腰围的百分比变化相比，减重后的绝对WHtR和BMI水平是10年ORC风险较低的更准确指标[9]。
3.肥胖管理新征程：糖尿病前期人群减重可预防T2DM
糖尿病的发展是一个逐渐恶化的过程，从健康状态开始，经过糖尿病前期，最终可能发展为T2DM。尽管在T2DM的早期阶段有可能恢复到健康状态，但随着病情的进展，这一过程变得越来越困难[1]。糖尿病前期的诊断主要基于空腹血糖、葡萄糖耐量或糖化血红蛋白（HbA1c）等参数。据统计，2021年全球糖耐量受损（IGT）的患者约有4.64亿，空腹血糖受损（IFG）的患者约有2.98 亿，这是增加心血管疾病患者死亡风险的一个既定危险因素症[10,11]。但不同种族人群的肥胖和T2DM风险也存在差异，白种人只有在BMI较高时患T2DM的风险增加，而其他种族如亚洲人、非洲人和南亚人在较低的BMI水平下就可能发展为T2DM[12]。
脂肪组织在身体代谢中扮演着重要的角色，但脂质有时候却是“坏分子”，必须储存在皮下脂肪组织这一安全储存场里，避免对身体造成损害[1]。然而，当皮下脂肪组织的储存能力达到极限，无法再容纳更多的脂质时，这些多余的脂质就会转移到其他部位，如肝脏和胰腺，甚至进入血液循环，不仅影响了这些器官的正常功能，还可能导致一系列代谢性疾病，如T2DM、CVD等[1]。
减重在T2DM的缓解和预防中起着重要作用。研究指出，减轻体重10%~ 15%可能有助于缓解T2DM，而通过生活方式的调整或二甲双胍等药物治疗，可以降低T2DM的发病率，并改善CVD的长期预后（图3）[13-15]。然而，维持减重成果是一个挑战，因为人体的生物学机制本质上是为了抵御饥饿。当人们减重时，体内的激素变化可能会导致饥饿感增加和饱腹感减少，这使得长期保持减重效果变得困难[1]。
图3. 生活方式调整对预后的改善
为了预防糖尿病前期，《2023年糖尿病护理标准：预防或延缓糖尿病和相关并发症》建议临床医生为患者制定至少7%的体重减轻目标。这通常意味着需要从日常饮食中减少约500~1000 kcal的热量摄入，并结合每周至少150分钟的中等强度体力活动。此外，也可以考虑采用多种饮食方案，如地中海饮食等。对于高风险的患者群体，采取更强化的预防措施，如二甲双胍进行治疗等[16]。
结语
肥胖是T2DM的重要风险因素。体脂过度堆积可导致胰岛素抵抗，随着时间的推移，胰岛素抵抗可能导致血糖水平持续升高，最终发展为T2DM。此外，肥胖还可能通过炎症和激素失衡等机制影响血糖控制。减重在T2DM的缓解和预防中起着重要作用，通过健康饮食、规律运动，维持健康体重，是糖尿病管理的重要策略。
1.EASD/EASO Symposium: Obesity and diabetes:the intertwined syndemic. EASD 2024.
2.Frühbeck G, et al. Obes Facts. 2013; 6(2): 117-20.
3.Blundell JE, et al. Obes Facts. 2014; 7(5): 322-8.
4.YFrühbeck G, et al. Obes Facts. 2019; 12(2): 131-136.
5.Zhou Z, et al. Diabetologia. 2021; 64(9): 1963-1972.
6.Perdomo CM, et al. Lancet. 2023; 401(10382): 1116-1130..
7.Busetto L, et al. Nat Med (2024).
8.Gallagher D, et al. Am J Clin Nutr. 2000; 72(3): 694-701.
9.Busetto L et al. Presented at the 31°European Congress On Obesity (ECO), May 12-15, 2024.
10.Rooney MR, et al. Diabetes Care. 2023 Jul 1;46(7):1388-1394.
11.Huang Y, et al. BMJ. 2016; 355: i5953.
12.Caleyachetty R, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9(7): 419-426.
13.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002; 346(6): 393-403.
14.Lindström J, et al. Lancet. 2006; 368(9548): 1673-9.
15.Li G, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(6): 474-80.
16.ElSayed NA, et al. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl 1): S41-S48.
