编者按：过去数十年间，全球糖尿病负担持续加重，已成为慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESKD）的主要病因。在过去30年中，全球因2型糖尿病（T2D）导致的CKD发病率增加了74%，而T2D所致的ESKD比例也在全球范围内不断上升。这些数据表明，糖尿病导致的CKD和ESKD在全球范围内已成为日益严重的健康问题。刚刚召开的世界糖尿病联盟2025世界糖尿病大会（IDF 2025），聚焦糖尿病合并CKD相关管理策略进展，本刊特邀西北大学附属西安国际医学中心医院姬秋和教授进行点评，为临床实践提供深入洞见。
糖尿病合并CKD管理：从微量白蛋白尿到ESKD的整体视角
全球范围内，代谢性疾病、心血管和肾脏负担沉重，其中CKD全球患病率约11%，且在亚洲负担尤为突出[1]。T2D患者至少半数合并CKD，CKD显著增加T2D患者心血管疾病和过早死亡风险[2]。针对这一严峻局势，芬兰赫尔辛基大学医院Per-Henrik Groop教授在IDF 2025专题探讨会上，基于从微量蛋白尿到ESKD的整体视角深入探讨了T2D合并CKD患者临床管理[3]。
识别早期CKD患者至关重要。CKD的发生及其严重程度，均可有效预测T2D患者的长期预后和死亡风险，是T2D最容易识别、最佳的风险“marker”(标志物)。在美国国家健康与营养检查调查（NHANES）中，10年累积标准化死亡率在有T2D但无CKD的患者中为4.1%，而在同时患有两种疾病的患者中高达47%[4]。
目前CKD临床诊断主要基于白蛋白尿[尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g]和/或肾功能降低[估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73m2]，同时排除其他原发性肾脏损伤[5]。其中，白蛋白尿是CKD的早期标志，其出现往往早于eGFR下降，对于预测心肾疾病结局具有重要意义[6]。一项瑞典队列研究[7]（n=266,305，中位随访5.6年）显示，2型糖尿病患者伴UACR在3-30mg/mmol时，心衰住院风险已较UACR<3mg/mmol显著增加；且UACR水平越高，心衰住院风险越高。然而，全球范围内，T2D患者的UACR筛查率和知晓率均不理想，很多患者未能及时诊断，导致病情延误。
充分理解CKD发生发展的危险因素和关键驱动因素。糖尿病、高血压、吸烟、肥胖是常见危险因素，代谢失调和血流动力学异常协同导致肾小球囊内压增加，整体肾单位的水钠及葡萄糖滤过和重吸收均出现异常；炎症和纤维化通路导致肾单位的单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润和增加，出现足细胞异常、基底膜增厚、细胞外基质重塑等改变，且代谢紊乱、血流动力学、炎症/纤维化等因素相互作用，共同促进CKD发生发展。其中，炎症和纤维化是疾病进展的关键驱动因素，由盐皮质激素受体（MR）过度活化介导，引发一系列反应，导致肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管损伤，进而影响肾脏功能[8]。
降低白蛋白尿，显著改善T2D合并CKD患者的预后。蛋白尿不仅是早期诊断的标志物，也是影响疾病进展的关键因素——既与肾脏疾病进展相关，也与心血管疾病风险显著相关。荟萃分析结果和指南均明确提出，UACR减少30%可显著降低CKD进展风险[9]。通过降低蛋白尿水平，可以显著减缓肾功能下降速度，降低心血管事件风险，改善患者长期预后。FIDELITY研究[8]进一步证实这一点，非奈利酮可显著降低T2DM合并CKD患者的心血管和肾脏复合结局风险，其中CKD进展风险降低23%、心血管复合终点风险降低14%、新发心衰风险降低32%、ESKD风险降低20%；同时研究显示，使用非奈利酮4个月UACR即显著降低32%，其降低UACR作用在改善肾脏和心血管结局中起到了重要的介导作用。
1型糖尿病（T1D）合并CKD的风险管理。尽管T1DM患者数量相对较少，但T1D合并CKD与早期死亡风险升高紧密相关，其高发病率和严重预后不容忽视。白蛋白尿在T1D和T2D发生CKD的病理生理机制中的作用有诸多相似，因此UACR可作为T1D中CKD进展的重要生物标志物，在疾病进展和心血管风险预测方面发挥重要作用。对于T1D合并CKD患者，有效的治疗和管理策略同样至关重要。目前正在开展的FINE-ONE临床研究，旨在评估非奈利酮对成人T1D合并CKD患者的疗效和安全性，其结果令人翘首以盼。
Groop教授还指出，包括ADA指南在内的多项指南均推荐T2DM相关CKD早期，应采取多机制联合治疗降低心肾事件风险，包括血糖、血压和血脂管理，以及使用具有心血管和肾脏保护的药物，其中非奈利酮作为核心治疗支柱予A类推荐。
糖尿病合并CKD患者新视角：非奈利酮展现持续疗效
IDF 2025上还公布了一项印度观察性研究[10]，聚焦非奈利酮改善糖尿病合并CKD患者白蛋白尿的疗效及停药后的持久影响。研究纳入100例糖尿病合并CKD患者，平均年龄53岁，其中64例有微量白蛋白尿，36例有大量白蛋白尿。所有患者均接受非奈利酮20 mg每日一次治疗，为期1年。治疗期间，每3个月评估尿白蛋白水平和UACR，对达到正常白蛋白尿状态的患者停药后继续监测6个月。在整个研究期间，所有患者均接受了标准糖尿病治疗。
结果显示，经过1年非奈利酮治疗，除12名无法继续随访的患者外，其余所有患者的白蛋白尿均显著减少。其中，79%患者达到正常白蛋白尿状态，其余21%患者白蛋白尿自基线降幅超过50%。更为重要的是，在停药后6个月随访中，86%患者保持了正常白蛋白尿状态。研究提示，非奈利酮显著减少白蛋白尿同时，可能具有记忆/遗留效应，即在停止干预后仍可持续产生有益影响；后续可开展大规模研究探索非奈利酮的长期益处及潜在机制。
专家点评
姬秋和 教授
西北大学附属西安国际医学中心医院
糖尿病合并CKD管理是一个复杂且长期的过程，虽然目前已取得一定进展，但仍面临诸多挑战。最近贾伟平院士团队发布的研究成果显示[11]，中国糖尿病患者中CKD患病率为32.6%，其中白蛋白尿患病率为30.8%， eGFR降低的患病率为5.5%。估计中国约有3,900万（1/3）糖尿病患者合并CKD。这些数据凸显了中国糖尿病患者中CKD流行的紧迫性。需制定有效的防控策略，遏制其流行趋势。
应认识到，UACR不仅是早期发现CKD的重要监测指标，还在评估疾病进展、心血管风险以及治疗效果方面发挥着重要作用。UACR的变化可以作为评估治疗效果的指标。近年来心肾获益的药物不断涌现，其中非奈利酮作为新型非甾体MAR， 具有直接抗炎抗纤维化作用，为T2D合并CKD管理提供了新的治疗武器，得到多项指南的A类推荐。在FIDELITY研究中，非奈利酮在治疗初期即显著降低T2D合并CKD患者的UACR，并且疗效持续；减缓eGFR下降的同时，延缓CKD进展及降低心血管事件风险。
糖尿病合并CKD管理任重道远，需要我们持续关注前沿研究成果，不断优化临床治疗策略。非奈利酮等新型药物的出现带来了新希望，在实际应用中，需结合患者具体情况，充分发挥这些药物的优势，共同应对糖尿病合并CKD这一全球性健康挑战。
专家简介
姬秋和 教授
西北大学附属西安国际医学中心医院
西安国际医学中心内分泌代谢病院 院长、主任医师、教授中华医学会糖尿病学分会副主任委员中国内分泌代谢病专科联盟副理事长中国肥胖联盟常务理事曾中国医师学会内分泌代谢医师分会第一至第五届委员会常务委员曾任陕西省医学会糖尿病分会第四届委员会主任委员《中华糖尿病杂志》、 《国际内分泌代谢杂志》副总编辑《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中国临床药理学与治疗学杂志》 、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等编委2017年首届国家名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”参考文献
1.Liyanage T, et al. BMJ Glob Health. 2022; 7(1): e007525.
2.Thomas MC, et al. Nat Rey Dis Primers. 2015; 1: 15018.
3.Per-Henrik Groop. CLINICAL MANAGEMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY – FROM MICROALBUMINURIA TO ENDSTAGE RENAL DISEASE. Meet-the-Expert Session. Presented at the IDF World Diabetes Congress 2025.
4.Afkarian Met al. J Am Soc Nephrol 2013:24:302
5.Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1-163.
6.Afkarian M.Pediatr Nephrol 2015:30:65-74
7.Rosengren A et al. Diabetologia 2018:61:2300-9
8.Coresh J, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(2): 115-127.
9.Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022; 43(6): 474-484.
10.Sanjay Sud, et al. Albuminuria Reversal in Diabetic Nephropathy: Finerenone’s Lasting Impact. E- Poster: BA2025-138. Presented at the IDF World Diabetes Congress 2025.
11.Weiping Jia, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2025 11:55:101463.
