尽管近年来针对2型糖尿病（T2DM）的治疗药物不断推陈出新，为临床治疗提供了更多选择，但我国T2DM患者的血糖控制率仍不理想，整体达标率仅为20%～50%[1-4]。这一现象反映出在临床实践中，治疗方案的实施和患者管理可能仍存在不足，提示我们需要从更深层次探究问题的原因。

近日，天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授团队于糖尿病领域知名期刊Journal of Diabetes Investigation发表了题为“中国天津成人T2DM患者起始或转换注射治疗后的人群特征及血糖控制：一项真实世界回顾性队列研究”的论文[5]，揭示了我国T2DM患者普遍存在注射治疗延迟，为优化控糖管理提供了重要依据。

研究方法

本研究回顾性分析了2015年1月至2019年12月期间，天津地区电子病历系统中接受注射治疗的门诊和住院成年患者数据。

按治疗方案分为七个队列：起始预混胰岛素（n=4687）、起始基础胰岛素（n=4177）、起始GLP-1RA（n=541）；预混转为基础胰岛素（n=1298）、基础转为预混胰岛素（n=1457）、基础胰岛素转为基础+餐时胰岛素（n=1772）、GLP-1RA转为基础胰岛素±GLP-1RA（n=82）。

评估指标包括：（1）血糖控制：起始/转换注射治疗后3、6、9和12个月的糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FPG）水平及其相对基线的变化；（2）治疗延迟：从口服降糖药物失效（定义为HbA1c≥7%或FPG≥7 mmol/L）到起始注射治疗的时间；（3）影响因素：包括与起始/转换注射治疗后3个月血糖控制不佳（定义为HbA1c≥7%）相关的因素。

研究结果

01基线特征

口服药物使用：42.8%～56.6%的患者基线时使用≥3种口服降糖药物治疗，最常见药物为α-葡萄糖苷酶抑制剂（56.8%～82.7%）、二甲双胍（61.9%～79.5%）和磺脲类药物（35.9%～58.6%）。

基线血糖水平：在起始注射治疗的患者中，基础胰岛素队列的HbA1c和FPG最高，其次是预混胰岛素队列和GLP-1RA队列。而在转换治疗的患者中，GLP-1RA转为基础胰岛素±GLP-1RA治疗队列的HbA1c和FPG最高，预混转为基础胰岛素治疗队列的HbA1c最低，而餐后血糖（PPG）最高。基础转为基础胰岛素+餐时胰岛素队列与基础转为预混胰岛素队列的基线血糖测量结果相当。

02血糖控制效果

起始注射治疗

起始基础胰岛素治疗组在12个月治疗期间HbA1c降幅最大，为0.4%（P<0.001），其次为起始预混胰岛素治疗组，为0.2%（P<0.001，见图1a）；同时两组FPG亦显著改善（P均<0.001，见图1c）。起始GLP-1RA组在治疗早期（3个月）HbA1c显著下降（P<0.001，见图1a），但改善作用未能维持12个月。

图1. 起始注射治疗基线、3、6、9、12个月HbA1c(a)和FPG(c)水平

转换注射治疗

基础胰岛素转为预混胰岛素和转为基础+餐时胰岛素治疗组在12个月治疗期间观察到HbA1c显著降低，分别为−0.7%和−0.6%（P均<0.05；图2b）；同时两组在治疗早期（3个月）FPG均显著改善，但仅基础胰岛素转为基础+餐时胰岛素治疗组FPG改善维持达12个月（P=0.02，图2d）。

预混胰岛素转为基础胰岛素治疗组和GLP-1RA转为基础胰岛素±GLP-1RA治疗组在12个月时均未观察到HbA1c的显著降低（图2b）；预混胰岛素转为基础胰岛素治疗组在治疗早期（3个月）FPG显著下降（P=0.006，图2d），并维持至9个月。

图2. 转换注射治疗基线、3、6、9、12个月HbA1c(a)和FPG(c)水平

03注射治疗延迟与血糖控制不佳

多数患者（60.9%）在口服降糖药物失效>6个月后才起始注射治疗（图3），平均延迟13.1个月。

图3. 从口服降糖药物失效到起始注射治疗的时间

多变量分析显示，在起始注射治疗的患者中，口服降糖药物失效后延迟超过6个月开始注射（OR 1.92；95%CI：1.06～3.56；P=0.034），以及基线HbA1c≥8.5%（OR 3.40；95%CI：1.81～6.70；P<0.001）与治疗3个月时血糖控制不达标显著相关（表1）。

表1. 起始注射治疗3个月时不达标的相关因素

在转换注射治疗的患者中，多变量分析显示，基线HbA1c≥8.5%的患者治疗3个月时未达标率显著高于基线HbA1c<8.5%的患者（OR 5.59，95%CI：2.93～11.24；P<0.001）。

研究启示

本项针对中国天津地区T2DM患者开展的真实世界研究发现，起始基础胰岛素治疗12个月期间患者血糖改善最大，其次是起始预混胰岛素治疗。然而，在起始GLP-1RA治疗的患者中，尽管观察到具有临床意义的血糖控制改善（即HbA1c降幅>0.3%），但并无统计学意义。这可能与在本研究期间该药物尚未纳入医保，样本量较小有关。在本研究中，起始预混胰岛素与基础胰岛素的比例相似。但最近的一项研究报告[6]显示，在2017～2021年期间既往使用非胰岛素治疗的患者中，基础胰岛素的处方率高于预混胰岛素（57.3% vs. 42.7%）。

此外，基于当前研究数据的另一项横断面分析发现[7]，在2015～2019年期间预混胰岛素的使用总体呈下降趋势，而基于基础胰岛素治疗方案的应用则呈上升趋势，这可能部分是由于与长效基础胰岛素类似物相比，预混胰岛素的基础成分（即NPH）与较高的低血糖风险相关。除高血糖外，低血糖事件还可能进一步增加糖尿病大血管和微血管并发症的风险，并且与治疗满意度下降和依从性差有关。此外，预混胰岛素方案比基于基础胰岛素的方案更复杂，需要每天注射两到三次，而且预混胰岛素的两种成分可能并不适用于所有的T2DM患者。同时，这也与《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中关于起始胰岛素治疗时通常选用基础胰岛素的推荐相符。

尽管注射治疗对于控糖具有显著的积极影响，但该研究发现，我国T2DM患者在口服降糖药治疗失效后，并未及时转为注射治疗，普遍存在起始注射治疗延迟的情况。其中，60%的患者延迟时间超过了6个月。这种延迟不仅导致血糖控制效果变差，还显著增加了并发症风险，同时加重了患者的心理负担。根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》[9]建议，对于经口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%的T2DM患者，应及时起始基础胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA的联合治疗。

此外，研究发现，从预混胰岛素转为基础胰岛素治疗对血糖控制的改善作用有限，仅表现为治疗9个月时患者FPG显著下降。这可能与患者基线时HbA1c水平较高（8.74%）以及较高的PPG（17.4 mmol/L）未得到针对性控制有关。因此，基础胰岛素可能更适用于以FPG较高为主的T2DM人群；而对于FPG和PPG均高的患者，可使用基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗，以更好地控制PPG水平。

同时，从GLP-1RA转为基础胰岛素±GLP-1RA治疗并未带来血糖控制的显著改善，这可能与样本量较小、统计效能不足以及胰岛素剂量调整不当有关。值得注意的是，该队列患者的基线HbA1c和FPG水平在七个队列中均为最高，这提示对于此类患者，早期联合而非序贯启动基础胰岛素和GLP-1RA治疗可能更为有效。并且，基于FPG水平的个体化胰岛素剂量滴定对于实现最佳血糖控制至关重要。

综上所述，本研究表明，起始或转换注射治疗并非总是能够有效改善血糖控制，提示部分治疗方案可能未精准应用于适宜的患者群体。尽管强化治疗具有明确的获益，但在临床实践中治疗延迟的现象仍然普遍存在，并且与不良结局密切相关。

参考文献：

[1]Ji LN, Lu JM, Guo XH, et al. Glycemic control among patients in China with type 2 diabetes mellitus receiving oral drugs or injectables. BMC Public Health 2013; 13: 602.

[2]Yan L, Liu Y, Li J, et al. Glycemic control rate of type 2 diabetes mellitus in Chinese adults: A multi-centered,retrospective, cross-sectional study. Int J Diabetes Dev Ctries 2021; 41: 273–279.https://doi.org/10.1007/s13410-020-00886-5

[3]Dong Q, Huang J, Liu S, et al. A survey on glycemic control rate of type 2 diabetes mellitus with different therapies and patients' satisfaction in China. Patient Prefer Adherence. 2019 Jul 31;13:1303-1310. doi: 10.2147/PPA.S198908. PMID: 31534317; PMCID: PMC6682321.

[4]Wang L, Peng W, Zhao Z, et al. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2498-2506. doi: 10.1001/jama.2021.22208. Erratum in: JAMA. 2022 Mar 15;327(11):1093. doi: 10.1001/jama.2022.2814. PMID: 34962526; PMCID: PMC8715349.

[5]Zhang Q, Fan Y, Liu X, et al. Population profile and glycemic control following initiation or switch of injectable therapies in Tianjin, China: A real-world retrospective cohort study of adults with type 2 diabetes. J Diabetes Investig. 2025 Feb 3. doi: 10.1111/jdi.14415. Epub ahead of print. PMID: 39899440.

[6]Peng Y, Xu P, Shi J, et al. Effects of basal and premixed insulin on glycemic control in type 2 diabetes patients based on multicenter prospective real-world data. J Diabetes 2022; 14: 134–143.

[7]Zhang Q, Fan Y, Liu X, et al. Treatment patterns and glycaemic control between 2015 and 2019 in Tianjin, China: A real-world study of adults with type 2 diabetes. Diabetes Ther 2024; 16: 1–14.

[8]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095

[9]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志，2025，17(01):16-139. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705