编者按：糖尿病及其相关心血管、肾脏和代谢疾病已成为全球公共卫生的重大挑战。随着2型糖尿病（T2DM）管理理念的持续变迁，国内外指南也在不断更迭，为临床治疗提供了新的策略和方向。近年来，国内外指南均强调以心肾保护为中心的综合管理策略。最新版《中国糖尿病防治指南（2024版）》打破二甲双胍作为所有患者一线治疗的模式，推荐根据患者心肾并发症情况选择一线药物[1]。然而，目前在中国，T2DM管理尤其是临床实践中指南指导下的药物治疗现状尚不清晰。
为填补这一数据空白，北京大学人民医院牵头开展了iCaReMe China登记研究，共纳入全国60家医院的9000例T2DM患者，系统分析其临床特征、治疗模式及管理现状。在刚刚结束的国际糖尿病联盟（IDF）世界糖尿病大会上，iCaReMe China研究共有6项成果被接收并参与学术交流。本刊整理核心精要，以飨读者。
一、立足中国：iCaReMe China登记研究核心发现
研究设计和目的
iCaReMe研究是一项全球范围内开展的前瞻性、观察性登记研究，旨在通过收集全球范围内真实世界数据，分析T2DM、慢性肾脏病（CKD）、高血压和心力衰竭患者的临床特征、疾病管理模式、长期预后等。
iCaReMe China是iCaReMe研究的一员，于2023年7月至2024年3月期间，共纳入9000例中国T2DM患者。研究在基线和每6个月的随访期间，收集了患者的人口统计学信息、诊断结果、T2DM相关结局、治疗模式、合并症、并发症、体格检查和实验室检测结果。
研究结果
01
患者基线特征：HbA1c达标率仅为36.5%，超过40%的T2DM合并高血压、血脂异常等心肾风险因素[2]
入选患者的中位年龄为54.8岁，60.8%为男性。糖尿病平均病程为6.0年，糖化血红蛋白（HbA1c）水平为8.5%，中位尿白蛋白-肌酐比值（UACR）为15.0 mg/g。分别有43.9%、42.8%和10.7%的患者合并高血压、血脂异常或CKD。约14.9%和16.7%的患者有微血管和大血管并发症病史。血糖（HbA1c<7%）达标率为36.5%，血糖、血压和血脂综合达标率仅为9.6%（图1）。
图1. iCaReMe China研究患者的基线特征
02
71.5%的T2DM患者接受了降糖药物联合治疗，二甲双胍是最常用的降糖药物， SGLT2i等具有心肾获益的药物使用仍不足[3]
在降糖治疗方面，28.5%的患者接受了单药治疗，71.5%的患者接受了联合治疗。二甲双胍是最常见的降糖药物（59.5%），其次依次为SGLT2i（38.9%）、胰岛素（36.8%）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（29.2%）、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）（16.8%）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（14.9%）、磺脲类药物（9.4%）和噻唑烷二酮类药物（5.2%）（图2）。使用SGLT2i与更好的血糖控制达标（HbA1c<6.5%）相关。
图2. T2DM药物治疗模式
与无糖尿病并发症的患者相比，有微血管和大血管糖尿病并发症的患者中，SGLT2i（46.9% vs. 37.3%，P<0.001；42.7% vs. 38.4%，P=0.002）、GLP-1RA（20% vs. 14%，P<0.001；17.4% vs. 14.4%，P=0.003）等药物的使用率更高。
03
合并临床CKM的患者心血管、肾脏和代谢异常的比例更高[4]
将9000例T2DM患者分为两组：临床心肾代谢综合征（CKM）组，即已确诊冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病、心房颤动或CKD（38.9%），以及尚未发展为临床CKM的CKM风险组（61.1%）。
与CKM风险组相比，临床CKM患者年龄更大、糖尿病病程更长，HbA1c、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和LDL-C水平较低，但收缩压较高；估算肾小球滤过率（eGFR）更低，UACR更高（均P<0.001）；高血压、血脂异常和高尿酸血症的患病率显著更高；大血管和微血管并发症发生率显著更高（图3）。
可见，与CKM风险组相比，合并临床CKM的T2DM患者表现出更严重的心血管、肾脏和代谢异常负担。这些共病和并发症的高患病率强调了早期诊断和综合CKM管理的重要性，以改善长期预后。
图3. CKM组与CKM风险组共病和并发症患病率的比较
04
与晚发性糖尿病相比，早发患者不良结局风险更高[5]
在8793例T2DM患者中，28.0%被诊断为早发性糖尿病（确诊时<40岁）。与晚发性糖尿病相比，早发性糖尿病患者较年轻、T2DM病程较长、体重指数（BMI）较高、HbA1c水平较高。然而，早发和晚发性糖尿病患者之间HbA1c达标率（<7.0%）无显著差异。可见，早发性糖尿病患者往往更肥胖、HbA1c水平更高、血压和血脂达标率更低，这些可能会增加患者不良临床结局的风险。
05
合并肥胖的患者的心血管疾病（CVD）和代谢风险更高[6]
将9000例T2DM患者分为四组：体重过轻（BMI<18.5 kg/m2）、正常体重（BMI 18.5~23.9 kg/m2）、超重（BMI 24.0~27.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥28 kg/m2）。四个组之间的临床特征具有显著差异。
其中，肥胖组糖尿病病程最短（5.80 ± 6.8年），患者最年轻（49.28 ± 13.0岁）（均P<0.001）；收缩压和舒张压最高（133.9 mmHg和84.3 mmHg，均P<0.001）；甘油三酯水平最高（2.99 mmol/L）和HDL-C水平最低（1.07 mmol/L）（均P<0.001）；eGFR最高（99.36 ml/min/1.73 m2，P=0.020），但BMI组间UACR差异不显著（P=0.785）；高血压、血脂异常和高尿酸血症更常见（P<0.001）。
该研究结果表明，肥胖患者的心血管疾病和代谢风险更高，而体重过轻患者的大血管并发症比例更高。这些发现强调了个体化治疗的必要性。
06
合并症治疗：钙通道阻滞剂和他汀类是最常用的降压和降脂药物[7]
39.8%、38.3%的患者分别接受了降压、降脂药物治疗。在接受降压治疗的患者中，68.3%接受了单药治疗，31.7%接受了联合治疗。钙通道阻滞剂是最常用的降压药物（20.1%），其次是ACEI或ARB（18.8%），随后是β受体阻滞剂（7.0%）和利尿剂（2.2%）。与未接受降压药物治疗的患者相比，接受降压治疗的患者血压达标率较低。他汀类是最常用的降脂治疗药物（94.0%）。与未接受降脂治疗的患者相比，接受降脂治疗的患者的LDL-C和HDL-C水平较低，甘油三酯水平较高。
二、放眼全球：iCaReMe全球研究结果揭晓
在此次IDF大会期间，也设置了iCaReMe全球登记研究专题会环节，并展示了部分最新结果。大会公布数据显示，截至2025年2月，iCaReMe研究已从全球33个国家的373个医疗中心纳入了57 760例患者。对12 360例T2DM、3069例心力衰竭、2977例CKD患者基线数据分析的结果：
T2DM队列：患者平均年龄54.6岁，糖尿病病程10.1年，平均HbA1c为8.4%，达标率（HbA1c<7%）为32.7%。降糖药物包括SGLT2i（39.8%）、双胍类（39.2%）、胰岛素（31.2%）、磺脲类（19.1%）、DPP-4i（16.7%）和GLP1-RA（2.3%）。此外，T2DM患者合并心肾危险因素的比例高，即33.5%的患者伴白蛋白尿A2或A3期，36%的患者伴高/极高心血管风险。
心衰队列：60.4%合并T2DM、30.5%合并CKD；接受SGLT2i治疗的患者比例<55%。
CKD队列：75.5%处于UACR A2或A3期，分别有80.2%、72.1%、44.1%和35.2%的CKD患者合并高血压、糖尿病、血脂异常和心衰。糖尿病肾病（44.6%）和高血压肾病（34.4%）是最常见的病因。37.8%的患者接受了ACEi或ARB治疗，20.6%的患者接受了SGLT2i治疗。
上述结果显示，全球范围内T2DM血糖达标率低，合并心肾高危因素比例高，SGLT2i等指南推荐的具有心肾保护药物使用率普遍不足。同样，在心力衰竭和CKD队列也发现疾病负担重，管理现状不乐观。
三、总结与展望
时隔8年，在此次世界糖尿病大会上，IDF重磅发布了《IDF 2025全球2型糖尿病临床实践指南》。该指南强调了血糖控制与心肾并发症管理并重的重要性，并指出，与逐步加用降糖治疗相比，初始联合治疗有利于增加血糖控制的持久性，从而实现更高血糖达标率和更低的并发症发生风险。然而，iCaReMe China研究的最新结果显示，中国T2DM患者的管理现状仍存在显著挑战。研究发现，血糖达标率仅为36.5%，综合达标率（血糖、血压、血脂）不足10%，合并CKM的患者比例高达38.9%，且这些患者以及肥胖人群的代谢风险和心肾并发症负担更为严重，而心肾保护药物（如SGLT2i和GLP-1RA）的使用率仍显著不足。
这些数据表明，尽管指南不断更新，强调以心肾保护为核心的综合管理策略，但临床实践与指南推荐之间仍存在较大差距。面对这一现状，我们呼吁临床实践中需进一步优化T2DM的治疗策略，推动心肾保护药物的普及应用，并加强个性化治疗方案的制定。未来，iCaReMe系列研究将继续为全球心-肾-代谢疾病的管理提供更多科学依据，助力改善全球患者预后，全面提升医疗质量。
