马真胜教授 空军军医大学 第一附属医院 骨科
椎管内黑色素瘤是一种极为罕见的肿瘤，根据其生物学行为和病理学特征，可分为恶性黑色素瘤和良性脑脊膜黑色素瘤。原发性椎管内黑色素瘤的组织来源是胚胎时期起源于神经嵴移徙至神经系统所致，极为罕见。
一、流行病学
脑脊膜黑色素瘤的发病年龄为16 - 73岁，平均年龄51岁，恶性黑色素瘤的发病年龄为15 - 71岁，平均年龄43岁。在性别比例上，脑脊膜黑色素瘤女性：男性为1.43 : 1，恶性黑色素瘤女性：男性为1.6 : 1。其发病率方面，椎管内黑色素瘤在中枢神经系统黑色素瘤中占52%，在椎管内肿瘤中极为罕见，如李永等报道的3例仅占同期870例椎管内肿瘤的0.34%。
二、好发部位及病理特点
椎管内黑色素瘤好发于下胸段或胸腰结合段，常起源于颅神经和脊神经根附近。肿瘤多位于髓外硬膜下，可经神经根袖套长到硬脊膜外，破坏骨性椎间孔；也可长在软脊膜下侵犯髓内；单纯硬脊膜外也有报道。多数肿瘤侵及硬脊膜，表现为硬膜黑染或散在黑斑。
从病理分类及特点来看，良性脑脊膜黑色素瘤生长缓慢，边界清，光滑，硬度中等，呈黑色或深褐色，膨胀生长。镜下，肿瘤细胞丰富，呈涡轮状、巢状、编席样排列；细胞核大，核仁明显，核浆低，缺乏异染质，胞浆内含多量黑色素颗粒小体。有丝分裂指数多数低于1%，不典型性增生、异常核分裂少见。血管周围和肿瘤细胞巢周围有网织纤维包绕。免疫组化显示，黑色素小体抗体HMB - 45阳性、S100蛋白阳性、vimentin均可阳性。
恶性黑色素瘤的细胞可脱落于蛛网膜下腔并播散在软脑膜上，形成数个大小不等的黑色结节，肿瘤血运丰富，边界清楚。镜下，肿瘤细胞多形性显著，大小形态不一，有极性突起及粘着带，排列成片状和松散的巢状，或沿血管周围延伸，侵犯基底膜层；细胞核大、不规则形、染色质粗，核仁不明显，呈双核或多核，异常核分裂象多见；黑色素颗粒充满胞质，黑色素小体和前黑色素小体共存。免疫组化方面，HMB - 45阳性、S100蛋白阳性、vimentin均可阳性，但约有10%恶性黑色素瘤S100蛋白（ - ）。
三、影像学特征
CT平扫多表现为圆形或类圆形等或高密度影，可见增强，出血时表现高密度。MRI检查中，由于黑色素颗粒含有大量自由基和不成对电子，可形成金属螯合物；肿瘤内出血可形成脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白。以上物质均具有顺磁性，可导致T1、T2均缩短，呈短T1高信号、短T2低信号。这种信号特征是其他肿瘤所不具有的，具有鉴别诊断的意义。少数不典型肿瘤表现短T1、长或或者等T2、等T信号变化，取决于顺磁性黑色素含量分布。
四、诊断条件与鉴别诊断
椎管原发性黑色素瘤的诊断需满足以下条件：患者仅椎管发现病灶，颅内未发现同源病灶；除外皮肤、眼球色素膜的黑色素病变、实质脏器的黑色素瘤；肿瘤有明确的组织病理学诊断。由于该病发病率极低，临床症状、体征无特异性，需要综合影像、手术和病理学资料才能确诊。但MRI成像上特异性“短T1、短T2”信号，对术前诊断有一定指导意义。
在鉴别诊断方面，从影像学角度，椎管内黑色素瘤容易和脊膜瘤、神经鞘瘤混淆。三者都好发胸腰段，以髓外硬膜下病变为主，可多发。黑色素瘤多起源于神经根周围，可顺着神经根袖套伸入椎间孔内“哑铃型”生长，导致椎间孔的扩大、骨质的破坏，表现出神经鞘瘤常见的影像特征。部分椎管内黑色素瘤与硬脊膜关系密切，沿着硬脊膜“匍形”生长、广基底相连，增强可见“硬脊膜”尾征，表现脊膜瘤特点。三者影像学鉴别主要依靠信号强度特点：脊膜瘤T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高于脊髓的信号，强化明显、均一，肿瘤可钙化出现低信号。神经鞘瘤T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，肿瘤易囊变而表现为信号不均，不均匀混杂强化。典型的含黑色素颗粒肿瘤呈“短T1高信号、短T2低信号”。从信号特点上还要注意和硬脊膜外血肿、脂肪瘤、皮样囊肿鉴别：亚急性、慢性血肿表现短T1、长T2信号，均为高信号，但随着血肿内含氧血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白和含铁血黄素的演变，血肿信号是动态变化的。脂肪瘤、皮样囊肿中的脂肪信号也特征性地表现为短T1、等或稍长T2信号，但是应用脂肪抑制技术可以降低脂肪短T1高信号。因此，短T1高信号并不是黑色素类肿瘤的特征表现。相对而言，黑色素瘤的短T2低信号的术前鉴别诊断意义更大。
在组织病理学鉴别方面，需要鉴别的是黑色素性神经鞘瘤，它是沙粒型变种。患者有明显的家族性分布，其他临床表现包括：心脏黏液瘤，斑点样皮肤色素沉着，内分泌高代谢活性。组织病理学上显著区别于传统的神经鞘瘤，与黑色素瘤相似，肿瘤由包含大量黑色素颗粒的纺锤形上皮细胞组成，并排列成巢状，肿瘤细胞像脂肪细胞，并且偶尔呈多核性，细胞浆假包涵物包含砂砾体和黑色素颗粒，细胞通常缺乏典型的Antoni A、B形式，局部的细胞排列以栅栏分布为特征（Verocay小体形成），部分细胞有异染色质核，或者有不典型间变。与黑色素瘤不同的是：色素性神经鞘瘤细胞被广泛的基底膜基质围绕，基底板层有电子致密物的聚集；而在黑色素瘤基底膜的包绕残缺，非个体细胞，仅仅个别巢状或束状细胞团有包绕。基底膜的沉积物、网织纤维、层连蛋白和4型胶原的免疫组化染色对鉴别诊断有帮助。黑色素瘤也容易和色素性脑膜瘤相混淆。因为两者都是软脑膜为基础的，并表现紧密的细胞巢或涡轮状排列，但在电镜下色素性脑膜瘤细胞间中间连接、桥粒和连接复合体多见，有广泛的交指状胞质突起，免疫组化检查黑色素瘤对EMA、细胞角蛋白（CK）反应阴性。
五、临床表现
在临床上，椎管内黑色素瘤的症状表现多样。最初常表现为神经根痛，部位固定，沿神经分布区扩散，可伴有电灼、针刺、刀切、牵拉感，夜间痛或平卧痛较为特征，增加胸腹压可诱发和加剧。随着肿瘤发展，会出现感觉障碍，早期可能有感觉过敏、异常、麻木、蚁行感等，中期感觉减退，髓外肿瘤由下向上发展，髓内由上向下，晚期感觉消失。运动障碍表现为无力、持物不紧、肌肉萎缩、肌肉痉挛，先在病变同侧出现，后发展为双侧。反射异常方面，病变平面以下浅反射减退或消失，深反射亢进，病理反射阳性；病变平面则呈现弛缓性瘫痪，反射均消失。此外，晚期还可能出现植物神经功能障碍，如平面以下少汗、无汗、排尿困难、尿潴留、便秘等。
六、诊断方法
诊断椎管内黑色素瘤需要综合多种检查手段。MRI是最有价值的检查，能够精确定位并部分定性；CT对骨性破坏的诊断有意义；X线平片多无明显变化，但良性瘤可见椎间孔扩大、椎管扩张，恶性可见椎体、椎板破坏、椎弓消失；腰穿时进行奎肯试验（压颈试验）可帮助判断脊髓肿瘤是否导致蛛网膜下腔阻塞，脑脊液化验可能出现蛋白细胞分离现象（Froin征，CSF黄色，蛋白>500mg/dl）；脊髓造影可显示梗阻部位及形态，髓内肿瘤呈梭状充盈缺损、深杯状，髓外硬膜内呈杯口状，硬膜外呈梳齿状、斜坡状。
在诊断过程中，需要明确是否有椎管内肿瘤，可根据病史、体征、椎管是否通畅来判断。定位诊断则要根据根痛部位、感觉障碍平面、腱反射消失平面、肌萎缩部位及椎管造影、MRI检查来确定肿瘤所在的脊段。定性诊断需要根据病史长短、有无根痛、造影形态、括约肌功能障碍出现的早晚等因素来判断肿瘤的性质。
七、治疗与预后
对于良性黑色素瘤，引起神经功能障碍的宜尽早手术全切除，以解除脊髓压迫。但以下几个因素限制切除程度：①肿瘤性质良性，起病隐匿，缓慢生长使肿瘤体积巨大；②肿瘤好发上位颈髓、下胸段的神经根周围，与神经重要结构粘连紧密；③肿瘤富血管性，有出血倾向；④少数肿瘤局灶性浸润，可以侵犯髓内。对残余肿瘤是否放射治疗一直存在争议。赵燕总结60例CNS良性黑色素瘤中，全切除加放疗者复发率为28.6%，全切除未加放疗者复发率为13.8%，次全切除加放疗者复发率为33.3%，次全切除未加放疗者复发率为36.4%，术后放疗对控制复发并无显著意义；而未做放疗患者中，次全切除者的复发率为全切除者的2倍多，认为全切除是减少复发延长生存期的根本因素。
对于恶性黑色素瘤，由于其周围组织浸润，全切比较困难，术后及时辅助放化疗，对延长生存期、减少局部复发和种植转移有一定意义。化疗可以用尼莫司汀、长春新碱。目前，氮烯咪胺（dacarbazine，DTIC）最常用于恶性黑色素瘤的辅助化疗，术后或放疗后单独静脉应用，也可行鞘内注射。新型口服烷化剂替莫唑胺（temozolomide，TMZ）易通过血脑屏障，常用作CNS胶质瘤的辅助化疗；也有用作颅内恶性黑色素瘤的化疗，报道有效率为25%。
尽管采取了综合治疗，但本病预后极差，生存期为确诊后5个月至1年，罕见超过2年。Brat报道13例CNS恶性黑色素瘤中，8例部分切除者均复发，4例死亡（平均生存期14个月）；5例完全切除者4例没有复发（平均随访期26个月）。椎管内恶性黑色素瘤手术后椎管外其他脏器转移罕见，国内仅报道肝转移1例；Mineo报道1例术后18个月出现肺转移，说明椎管内原发恶性黑色素瘤可以发生CNS外转移。
总之，椎管内黑色素瘤是一种罕见且预后不良的肿瘤，早期诊断和综合治疗对于改善患者预后至关重要。但由于其发病率低，临床症状和体征无特异性，诊断和治疗仍面临诸多挑战，需要进一步的研究和探索。
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