糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者因长期血糖控制不佳引发的严重并发症，主要表现为足部组织的感染、破溃、变性坏死以及下肢血管和神经病变等临床特征[1]。DFU不仅难以治愈，而且具有高致残率和高死亡率，复发率高，严重威胁患者的生活质量。在我国，随着糖尿病发病率高达12.8%，DFU的发生率也不容小觑，目前已达8.1%，影响着数以百万计的患者，同时还是糖尿病患者致残、致死的主因之一[2]。统计数据显示，在中国，由于DFU而进行过大截肢或小截肢的患者在手术后5年内的死亡率接近40%[3]。
DFU的治疗不仅对患者个体构成重大挑战，其高昂的医疗费用（约占整个糖尿病医疗费用的三分之一）也给患者家庭及社会医疗系统带来了沉重的经济负担[2]。鉴于DFU的严重性和普遍性，加强对这一病症的认识和管理变得尤为关键。积极采取有效的预防和治疗措施，对于降低患者的截肢率和死亡率、减轻社会医疗资源的压力至关重要。
DFU的病因
DFU的发生是一个复杂的过程，涉及多种生物学机制和临床因素。首先，糖尿病患者由于长期血糖控制不良，会导致周围神经病变和外周动脉疾病，这是DFU发生的两个主要病理基础。
周围神经病变是DFU最常见的原因之一。会导致患者足部的感觉丧失，特别是保护性感觉的减退，使得患者难以察觉到足部的微小伤害，如摩擦、剪切力或压力变化。此外，运动神经病变会导致足部肌肉萎缩，造成足部结构畸形，如马蹄内翻或爪形趾，这些畸形会改变足部的压力分布，增加特定区域发生溃疡的风险。
外周动脉疾病则是由于下肢血管狭窄或闭塞，导致足部血流灌注不足。这种缺血状态会使得足部组织对损伤的修复能力下降，即使是小的创伤也难以愈合，最终可能发展成慢性溃疡。值得注意的是，糖尿病患者的PAD往往表现为弥漫性长段动脉闭塞，与非糖尿病人群的PAD在病理特征上有所不同。
除了神经病变和血管病变，足部的结构性畸形，如Charcot神经关节病，也会增加DFU的风险。此外，足部的反复轻微创伤，如不合脚的鞋子、步态异常或日常活动中的摩擦和剪切力，都可能导致DFU的形成和发展[4]。
DFU的症状
DFU通常表现为足部的开放性伤口，可能伴随有渗出物、红肿、疼痛，且可能存在坏死组织。除此外，患者主要还存在两大类临床表现[5]：
神经病变表现：由于糖尿病引起的周围神经病变，患者可能会表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时有脚踩棉絮感。
下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动 减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。
DFU的诊断和分级[6]
DFU的诊断和分级是糖尿病足病管理的关键步骤，它们有助于确定溃疡的严重程度、制定治疗计划以及预测患者的预后。
首先，患者必须满足糖尿病的诊断条件。其次，患者应表现出以下DF/DFUS的特征：包括既往或当前的足部问题（如溃疡、截肢或下肢血管手术）、下肢远端的周围神经病变、不同程度的下肢血管病变，以及足部溃疡和（或）深层组织破坏，这些情况可能伴随或不伴随感染。同时还需要排除其他非糖尿病原因导致的足部溃疡，如周围神经病变的不同类型（远端对称性多发性神经病变、单神经病变、自主神经病变）。
其中，对于下肢血管病变的评估，通常通过踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）来进行，当ABI在0.90至1.30之间，TBI大于或等于0.75，且足背动脉多普勒波形呈现三相波形时，通常不考虑血管病变的诊断。如无创检查提示下肢缺血或临床考虑血管重建，应进一步进行CT、MRI或血管造影等检查。
对于DFU感染的诊断应基于局部或全身的炎症表现，不依赖于实验室指标或细菌培养结果。如血沉（ESR）大于或等于70mm/h，需要进一步评估以确定是否存在骨髓炎。
目前，临床上存在多种DF的分类和分级系统，包括但不限于Meggitt-Wagner分级、Texas大学分类、WIFI系统、PEDIS分类和SINBAD系统。Meggitt-Wagner分级根据溃疡的严重性进行划分，因较简单而广泛使用，但它并未涵盖外周动脉疾病或感染等关键因素；Texas大学分类则结合了病因（缺血和感染）和病情阶段（溃疡深度），相对更加完善；其他还包括了十余种，如从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统，从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类，从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评估的SINBAD系统。在临床实践中，医疗专业人员可以根据当地的实际情况和资源，选择最合适的分类和分级系统来指导治疗和管理。
DFU的治疗
根据国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布的实用指南，DFU的标准护理包括了血糖控制、血管评估及恢复血管灌注、感染控制、足部减压和伤口护理六大方面[7]。
血糖控制
严格控制血糖水平是促进创面愈合和降低感染风险的重要因素，建议将血红蛋白维持在低于8%的水平，但应根据个体情况制定个性化目标。
血管评估
对血管状况的准确评估是DFU治疗中不可或缺的一部分，对于下肢缺血的患者，溃疡愈合需要较长的时间，并有较高的截肢率及死亡率。临床需要根据患者的血管情况确定治疗方案及是否需要转诊。
恢复血流灌注
对于DFU患者，如果踝部压力低于50 mmHg、ABI低于0.5、足趾压力低于30 mmHg或经皮氧分压低于25 mmHg，即使进行了标准护理，若4至6周内溃疡未愈合，则应考虑紧急血管成像和血运重建。在血管重建手术治疗中，围术期的处理需要重视，除外常规抗凝、抗血小板及抗纤治疗外，以黄酮类药物为代表的血管活性药物也具有应用价值，2020年版中国糖尿病足诊治指南明确指出，这类药物被证实不仅可促进动脉重建术后的静脉血液回流，减少再灌注损伤[5]。由黄酮类化合物组成的黄酮类药物因其在改善微循环、降低毛细血管渗透性、增强静脉张力和抗炎抗氧化方面的显著效果，被认为是一种有前景的静脉溃疡治疗药物[8]。
感染控制
治疗感染应选用经临床试验证明有效的抗生素，考虑可能的病原体、易感性、临床感染严重程度等因素。重度感染可能需要通过肠道外给药开始治疗，之后改为口服药物。轻度和大多数中度感染可采用口服药物治疗。
足部减压
带有适当足部器械接口的不可拆卸式齐膝高减压装置，是促进神经性足底前足或足中部溃疡愈合的首选。对于无法忍受或有禁忌证的患者，可选择可拆卸式减压装置。在没有其他减压装置的情况下，可使用毡制泡沫垫结合适当的常规或标准治疗鞋。
创面护理
锐利清创是去除坏死组织的首选方法。敷料的选择应基于渗出控制、舒适性和成本。不建议以加速溃疡愈合为唯一治疗目的而使用包含表面抗菌药物的敷料或敷贴。对于难以治愈的DFU，可以考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料或全身高压氧疗法。亦可以考虑使用局部负压治疗来促进创面愈合。研究表明，黄酮类化合物可提高不同严重程度静脉溃疡患者的愈合率，缩短愈合时间，同时改善患者的生活质量[9]。数据显示，与常规治疗组相比，黄酮类化合物治疗组的静脉溃疡愈合率在6个月内提高了32%，且溃疡愈合时间平均加快了5周[10]。
DFU的预防
DFU的预防至关重要，其重要性甚至超越了治疗本身。预防措施的实施不仅能够显著提升患者的生活质量，还能减轻医疗系统的负担，并最终改善患者的整体预后。
首先，严格控制血糖水平是预防DFU的关键和基础。其次，对于糖尿病足部的护理，需要定期进行足部检查，包括皮肤检查、足部结构评估和感觉测试，及时发现潜在问题；保持足部清洁和干燥，避免足部受到感染和损伤；穿着合适的鞋袜，确保足部不受压迫和摩擦；定期修剪指甲，避免足部损伤，并及时处理小伤口，防止感染发生。此外，戒烟是维护血管健康的重要措施，有助于改善血液循环，从而降低DFU的风险。
值得强调的是，快速识别和治疗感染对预防DFU非常关键。任何足部感染的迹象都应迅速就医，以避免感染的恶化和DFU的发生。因此，提高患者对糖尿病足并发症的认识，教育患者如何自我检查和管理足部健康非常关键。
小结
DFU不仅是糖尿病常见的并发症，更是一个警示，提示我们对疾病管理的深度和广度需不断加强。DFU的存在严重侵害了患者的生活质量，甚至可能引发截肢和死亡等极端严重的后果，因此，深化对DFU的认识，实施有力的防治策略显得尤为迫切和必要。通过跨学科的专业合作，我们能够构建一个规范、综合的治疗体系，这不仅能加速溃疡的愈合，更能显著提升患者的整体预后。面对DFU的挑战，我们呼吁从被动防御转向主动出击。每一位糖尿病患者都应担负起自身健康守护者的角色，通过不断学习，掌握并实践科学的预防知识，采取有效的预防措施，以确保足部健康不受侵害。总体而言，DFU的防治是一场需要患者、医疗专业人员和社会各界共同参与的战斗，让我们携手并进，共创健康未来。
专家介绍
王刚 教授
天津中医药大学第一附属医院
天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科科主任、疮疡血管科党支部书记
副教授、副主任医师、硕士研究生导师
国家中医药管理局“疮疡病”重点学科学科带头人
第六批全国老中医药专家学术经验继承人
“津门疡科”第五代传承人
国家药品监督管理局备案药物及医用器械PI
天津市中西医结合周围血管病优势专科带头人
天津市卫生健康委普通外科质量控制中心血管外科组组长
天津中医药大学第一临床医院中医外科教研室主任
天津中医药大学第一附属医院住院/全科医师规范化培训中医外科专业基地主任
天津中医药大学第一附属医院医疗保健专家等
擅长糖尿病足的“五位一体”中西医结合综合治疗、静脉性疾病“改道保通”综合治疗。
参考文献：
[1]. DFU合并下肢血管病变的外科诊疗全国专家共识(2024 版)[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(3): 206-220.
[2].DFU创面治疗专家共识(2024).中华内分泌代谢杂志, 2024,40(07)：565-569.
[3].Incidence, risk factors for amputation among patients with diabetic foot ulcer in a Chinese tertiary hospital[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2011,93(1):26-30.
[4].Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(1):209-221.
[5].中国糖尿病足诊治指南. 中国临床医生杂志, 2020年第48卷第1期
[6].中国糖尿病足诊治临床路径(2023版). 中华内分泌代谢杂志, 2023,39(2) : 93-102
[7].糖尿病足溃疡的治疗进展. 中华糖尿病杂志, 2021,13(5) : 449-453
[8].中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南. 中华医学杂志 2019 年 10 月 22 日第 99 卷第 39 期.
[9].J Clin Aesthet Dermatol. 2024;17(1):15–23.
[10].CEur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(2):198–208
