作者：东南大学附属中大医院 刘丹

肾小球疾病与高血压

高血压是肾小球疾病常见临床表现，也是促进疾病进展和影响疾病预后的关键危险因素。肾小球疾病高血压发生机制主要包括：水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）活性增加、交感神经活动增加以及舒血管物质分泌减少。据统计，我国非透析慢性肾脏病（CKD）患者中高血压患病率40%~80%，其发生率和严重程度与多种因素有关。高血压导致心脑血管事件发生率增高，因此控制肾脏病患者高血压对改善患者不良结局至关重要。

肾小球疾病与蛋白尿

蛋白尿是肾小球疾病的常见临床表现。肾小球源性蛋白尿的产生机制主要由于免疫反应、炎症、缺血等损伤性因素导致肾小球滤过膜屏障结构受损，通透性增加，滤过蛋白增加，超过肾小管重吸收能力所引起。蛋白尿持续存在，可进一步引起小管间质炎症和纤维化，肾功能进行性下降。此外，由于蛋白质随尿液丢失，机体会出现营养不良、免疫力低下、血栓、感染、脂质代谢异常等并发症。大量证据表明，蛋白尿是促进慢性肾脏病进展的主要危险因素，因此，控制蛋白尿是慢性肾脏病治疗的重要策略。

治疗与管理

生活方式管理

改善生活方式是预防和治疗高血压与蛋白尿的基石。指南推荐的最佳干预措施是健康饮食，包括减少钠摄入量，终止高血压膳食疗法（DASH）饮食和地中海饮食，另外合理运动、控制体质指数（BMI）、减烟限酒、保持愉悦的心情同样有助于缓解病情。

药物治疗

高血压的药物治疗

尽管非药物干预对高血压有益，但病情较为严重者仍需药物治疗。2021 KDIGO指南推荐，CKD患者降压总体目标为＜140/90 mmHg，对于尿白蛋白排泄≥30 mg/24h的CKD患者降压靶目标则更为严格，需控制＜130/80 mmHg。

钙离子受体拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。

对于合并蛋白尿的高血压患者，单药治疗首选使用最大耐受或允许剂量的ACEi或ARB类药物。因其能够抑制RASS激活、心肾保护且不依赖于降低全身血压而减少尿蛋白，被普遍用于CKD患者高血压的一线治疗。研究表明，ACEi和ARB两药联合未见明显获益，因此不建议两药联合应用。用药2～4周后血肌酐较基础值升高超过30%时可考虑减量或停药，使用期间要密切监测血钾和肾功能情况，CKD4期及存在肾脏低灌注而未纠正者应谨慎或禁止使用。

二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、αβ受体阻滞剂可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂等，可酌情与其他降压药物联用。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种同时作用于RAAS和利尿钠肽系统（NPs）而实现多途径降压的新型降压药，以沙库巴曲缬沙坦钠为代表，其通过发挥利尿利钠，降低体内容量负荷，舒张血管平滑肌作用而达到降压目的。另外，NPs的激活有利于抑制心肌纤维化和心肌肥大，对于高血压所引起的左心室肥大、心肌顺应性降低、心脏重构等也可能发挥良好的治疗作用。目前推荐应用于CKD合并高血压人群，特别是合并心功能不全者的治疗。使用过程中需定期检测血肌酐、eGFR、血钾等，根据患者检测指标决定是否继续用药、减量或停药。

蛋白尿的药物治疗

一般药物治疗 肾小球疾病导致的蛋白尿需根据病因、病理选择治疗药物，治疗靶目标根据原发病程度设定，尽可能控制蛋白尿在0.3g/24h以下。

常用抗蛋白尿药物的选择是ACEi或ARB，它们可以以剂量依赖的方式减少高达40%~50%的蛋白尿。近年来研究发现，新型降糖药物钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如卡格列净、恩格列净、达格列净等），可显著减少微量白蛋白尿的产生，减缓GFR下降，抑制CKD进展，因此推荐uACR≥25 mg/mmol的肾小球疾病患者可予使用。此外，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)在临床研究中，能持续减少蛋白尿、间质纤维化和炎症通路的激活，与甾体MRA相比，非甾体MRA（非奈利酮）不易引起高钾血症，目前在国内已上市，主要用于GFR≥25 ml/min/1.73 m2的CKD伴2型糖尿病患者。此外，一些中药如黄葵胶囊、雷公藤多苷片、冬虫夏草等也被广泛应用于临床，不仅能够降低尿蛋白，还具有减轻炎症的作用。

免疫抑制治疗 在免疫介导的肾小球疾病治疗中，恰当地使用免疫抑制剂十分重要。糖皮质激素（泼尼松）和免疫抑制剂（环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯等）作为肾小球疾病治疗的常用药物。根据KDIGO指南推荐，如单用糖皮质激素治疗MCD，糖皮质激素联合免疫抑制治疗成人FSGS或狼疮性肾炎等免疫疗法。但免疫抑制的副作用不容忽视，包括感染、肝肾功能损害、骨髓抑制、糖脂代谢紊乱甚至某些免疫抑制剂增加患癌风险。因此肾小球疾病选用免疫抑制治疗，应根据患者蛋白尿程度、肾脏病理类型、疾病活动程度、患者有无感染等综合考虑，仔细考虑肾脏获益与副作用的风险，合理使用。

近年来，常用生物制剂（CD20单抗、BLyS特异性抑制剂和抗补体C5单克隆抗体）越来越多用于免疫性肾小球疾病的临床治疗，持续缓解蛋白尿，显著改善患者的临床症状及生存质量。利妥昔单抗是第一类用于肾脏疾病的抗CD20抗体，在肾脏病中的临床应用包括：①原发性肾小球疾病：如膜性肾病、MCD和FSGS；②继发性肾小球疾病：如AAV肾损害和LN等。首个人源化Ⅱ型抗CD20单克隆抗体奥妥珠单抗也在针对活动性LN患者的临床研究中显示出一定的疗效。贝利尤单抗作为首个BLyS特异性抑制剂用于狼疮性肾炎患者可减少SLE患者异常B细胞的数量，促进B细胞凋亡。此外，抗补体C5单克隆抗体（依库珠单抗），被推荐用于aHUS、C3肾小球病的治疗。

总结

高血压、蛋白尿的管理是肾小球疾病诊疗过程中的重点，目的是预防高血压所导致的心血管风险，降低蛋白尿的直接肾脏损伤及感染、血栓等并发症发生，延缓 GFR 下降，应受到广泛重视。新型药物的问世为高血压、蛋白尿的治疗带来曙光，合理、规范的应用有助于改善患者预后。

来源：今日肾病整理自中国医学论坛报《肾小球疾病的诊治策略》专题