作者：蔡秀军, 胡家豪

文章来源：中华外科杂志, 2024, 62(1)

摘要

随着微创外科手术与器械的推广与普及，微创技术已广泛应用于肝脏疾病的诊断与治疗。近十年来，微创相关器械设备的研发、技术水平的提升，以及理论体系的完善，使个体化微创精准理念在肝脏微创外科中越来越受到关注，肝脏微创外科也朝着创新驱动高质量发展的目标不断前进。

一、肝脏微创外科近十年进展

（一）微创诊断技术的进步

影像学检查是肝癌早期筛查的重要手段［1］。随着人民群众健康意识的提升及影像学检查手段的进步，肝癌早期检出率稳步升高。近年来，人工智能技术的迅速发展一定程度上改变了影像学检查对肝脏疾病的诊断模式［2］。将人工智能技术与医学影像学深度结合可提高肝脏疾病的诊断准确率，基于深度学习中卷积神经网络开发的人工智能肝脏疾病诊断系统对肝脏疾病的诊断效能可达到甚至超过资深医师水平［3, 4］。目前我们团队已从国内多中心收集约12 000例肝脏疾病患者的增强CT影像及相关临床数据，进行肝脏疾病人工智能影像诊断系统的设计与研发。数字化诊疗技术包括三维可视化、分子荧光成像、多模态图像实时手术导航等技术，它的出现为肝脏微创切除提供了精准术前规划及术中实时导航。随着《原发性肝癌三维可视化技术操作及诊疗规范（2020版）》［5］的制定，肝脏微创外科的三维可视化流程逐步程序化、标准化和规范化。

（二）微创器械的发展

微创器械设备的研发创新与微创精准治疗的发展相辅相成。单孔腹腔镜下微创手术是目前国际最前沿的微创技术之一，比传统腹腔镜的创伤更小，患者恢复更快，但手术难度相对更高。目前在肝脏微创外科领域已陆续完成左肝外侧叶、左半肝及肝段切除术等。机器人手术系统的诞生克服了传统腔镜手术器械操作精准性、稳定性、灵活性不足等问题，使微创外科手术达到新的高度。随着机器人手术在国内的应用与普及，各个手术领域已陆续进入机器人外科时代。

虽然目前外资企业仍是微创器械市场的主要产品生产商，但国内微创外科手术量的稳步增长和我国微创手术器械行业规模的不断扩大，为国内微创器械企业的发展提供了新的机遇。近年来，国内多家医疗器械公司持续研发升级微创器械，逐步打破了外资企业的技术壁垒和垄断地位。虽然国内手术机器人研发起步较晚，但近年来发展迅猛，截至目前已有数种国产手术机器人获批上市，呈现国产替代的趋势。国内企业自主研发的“图迈”腔镜手术机器人获批上市，代表我国手术机器人研发取得了重大突破，有望达到国际先进水平。

（三）微创外科技术水平的提升

随着肝脏微创和精准切除理念的推广、微创手术技术的进步和手术器械升级，肝脏微创外科经历了从简单到复杂再到精准的探索、发展和优化历程。目前所有开腹解剖性肝切除术均可通过微创的方式完成。此外，包括二次肝切除、联合肝脏和其他器官切除、供者肝切除及全腹腔镜下联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等复杂肝脏手术亦可通过微创的方式完成［6, 7］。其中ALPPS是近年来肝胆外科的突破性手术方式，其核心是通过一期门静脉阻断和肝脏实质离断的方式促进保留侧肝脏在短期内增生，使余肝体积不足的肝癌患者重获根治性手术的机会［8］。我们团队为解决传统ALPPS一期术后胆瘘高发这一问题，基于ALPPS手术原理和肝脏微创外科的相关理念，结合腹腔镜肝切除术和传统肝切除绕肝提拉法，对ALPPS进行了改良，通过绕肝带捆扎的方式阻断左右交通血流，防止术后胆瘘的发生［9］。

随着肝脏微创外科对肝内病灶精准切除要求的提升，术中对病灶的实时定位导航、对断肝平面的掌控和对病灶周围及肝脏深部脉管结构的显露的需求越来越高。术中超声的应用使术者能对肿瘤及肝脏切面进行实时定位，并对肿瘤及其毗邻脉管关系进行判断，突破了术中实时探查和肿瘤感知不足的局限，提高了肝脏微创外科的精准性和安全性。另外，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）分子荧光影像技术已广泛应用于肝脏微创手术中对肿瘤性质和分化程度的判定、微小肝癌的检测、左右半肝界限的判定和术中胆管的显示。同时术中超声与ICG分子荧光影像技术的结合进一步保障了肝脏微创外科术中导航图像与实际结构的一致性。人工智能技术的发展使将多模态影像信息进行整合并用于外科成为可能。目前多模态影像融合手术导航技术能够融合并集成X线、内镜、超声和荧光等多模态图像信息，进而改善外科医师的视觉和位觉感知，提高手术的安全性和精准性［10］。国内已有多家肝脏外科中心对多模态影像学技术导航在肝脏手术中的应用开展相关研究。

（四）肝脏疾病个性化微创精准治疗的兴起

既往研究结果显示，尽管中晚期肝癌患者术后总体生存不令人满意，但仍有部分患者可从中获益［11］。近年来，肝癌系统性治疗及微创精准治疗策略已成为研究重点，部分中晚期肝癌患者经转化治疗后可接受根治性手术，远期疗效与早期接受根治性手术切除的患者相当［12］。钇-90（90Y）微球选择性内放疗是目前最成熟的选择性内放疗技术，在为患者争取肝移植时间、肝癌转化治疗和晚期肝癌的系统性治疗中具有重要作用［13］。此外，基于肿瘤高灵敏度检测技术的提升及基因组学、代谢组学和蛋白质组学等多组学技术的革命性突破，利用机器深度学习整合并分析肿瘤的多组学信息，可对肝癌进行精准分型，为肝癌患者个性化微创精准的系统治疗提供更多方案。

（五）术后微创管理手段的突破

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的应用最早可追溯到20世纪90年代［14］。将ERAS理念与肝脏微创外科创伤小、恢复快的优势相结合，在保证患者安全的前提下，可进一步缩短患者住院时间，以实现快速康复。在肝脏微创外科领域，《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）》［15］的制定推动了我国ERAS理念的发展与应用，并为肝脏微创外科的快速稳步发展奠定了坚实基础。

肝切除术后肝功能衰竭是肝脏切除术后的一种致死性并发症，挽救性肝移植是目前唯一治疗术后肝功能衰竭的有效方式。但由于供肝不足等问题，其应用仍受到巨大限制。通过肝脏支持系统替代部分重要的肝功能，直至肝脏充分再生或作为肝移植前治疗手段，是一种具有巨大临床应用前景的治疗方式。人工肝作为一种微创治疗手段，已在肝切除后肝功能衰竭患者中初步展示出良好效果。我们团队通过转分化的方式成功构建了临床级生物人工肝［16］，使其发挥肝脏合成和解毒等功能，逆转肝功能衰竭。

二、肝脏微创外科的发展趋势

（一）建立规范化微创外科培训网络

尽管目前国内已形成腹腔镜肝切除术的基本规范与共识，但随着越来越多包括机器人手术在内的肝脏微创外科新术式及术后微创管理新手段的出现，仍需制定涵盖更广肝脏微创外科范畴的规范、指南和共识。由于不同中心及术者之间存在差异，未来需建立以肝脏外科中心为核心，以地级优势医疗中心为纽带，以基层医院为推广点的肝脏微创外科的三级培训网络，用于加快肝脏微创外科的普及，同时对肝癌手术进行质控。

（二）研发新型微创外科器械

随着国内微创外科器械自主创新研发能力的提升及微创精准诊疗理念的深入，未来医疗器械的发展方向应朝集成化、小型化方向发展。多功能手术解剖器、多功能腹腔镜电刀等微创器械的出现，使肝脏微创外科发生了革新，在手术机器人系统上集成多功能手术解剖器将是未来重要发展方向。基于国家对国产医疗器械创新研发的大力支持，微创外科器械已逐步形成国产替代趋势，未来国产医疗器械占比将进一步提升。

（三）提升微创外科术中实时感知能力

在腹腔镜和机器人手术中，外科医师触觉交互感的减弱甚至丧失，在一定程度上影响了肝脏微创手术的质量。尽管目前术中实时导航技术的发展可部分弥补这一缺陷，将来仍需在新型传感器领域进行研发，并结合人工智能技术增强肝脏微创外科术中外科医师的触觉交互。

（四）开展超远程机器人手术

受限于术者水平、地理位置、器械设备等原因，我国各地区传统外科技术的发展并不均衡。5G超远程机器人手术模式可突破传统手术资源配置的时空限制，并结合机器人手术具有的微创、精准、灵活、滤抖等优势，极大拓展了远程诊疗的应用，可实现优质医疗服务无延迟传递下沉，节约患者和医师时间，降低转运成本，提高救治效率。

（五）聚焦个体化微创精准诊疗

我国肝脏微创外科未来发展的方向应是以手术为主的个体化微创精准诊疗，为患者提供定制化的治疗方案。为实现这一目标，需要在医学领域充分利用人工智能技术，整合各领域的先进理念并进行多学科合作，形成个体化微创精准诊疗体系。同时新体系的建立需在更多中心进行临床试验，获得可靠的研究结果，以促进肝脏微创外科的进步，推动国家在个体化微创精准诊疗领域的布局，实现我国医疗高质量发展。

三、总结

在肝脏微创外科领域，以外科为主导的个体化微创精准诊疗是未来的必然发展趋势。近十年来，肝脏微创外科已在国内大型肝脏中心获得普及并逐步向基层推广。随着微创精准诊疗技术的进步、器械设备的升级、微创手术水平的提升及精准治疗的发展，将来个体化微创精准诊疗体系的建立将为肝脏疾病患者提供更安全有效的诊疗方案，推动我国医疗事业高质量发展。

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