意识障碍（DOC）是指严重脑损伤导致的意识丧失状态，主要包括昏迷、植物状态/无反应觉醒综合征和最小意识状态等。这类患者往往无法自主表达感受与需求，不仅自身承受着巨大痛苦，也给家庭和社会带来沉重负担。每年的3月22日是世界昏迷日，旨在呼吁人们关注DOC患者健康，推动昏迷相关的研究、治疗与护理进展。本文总结DOC分类、临床表现、临床治疗、鉴别诊断等内容，以期提升临床工作者对DOC的规范化诊疗能力。

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DOC分类

图1 常见DOC分类

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DOC评估

1.生命体征评估、一般检查

2.格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估

正常：15分；

轻度昏迷：14～12分；

中度昏迷：11～9分；

重度昏迷：8分以下（其中4～7分预后极差；3分以下者，多不能生存）。

表1 GCS量表

3.辅助检查

常见辅助检查包括血液化验（血常规、尿常规、血糖、肌酐、尿素氮、血气分析、血氨、血电解质等）、脑脊液检查、肝功能、肾功能、脑电图、脑血流图、颅脑CT、颅脑MRI等。

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DOC临床表现

表2 常见DOC临床表现

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处理流程

根据患者病史、体格检查、辅助检查情况进行快速鉴别，进行有针对性处理。

意识障碍处理“字母原则”

N（Neck）：注意颈部外伤，未明确时勿擅自移动颈部。

A（Airway）：确保呼吸道通畅，必要时插管并吸出分泌物。

B（Breathing）：确保呼吸充分，必要时做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸。

C（Circulation）：确保血液灌注充足，测量脉搏和血压，积极处理休克。

D（Diabetes）：快速测定血糖，怀疑低血糖所致意识障碍时可先给予50%葡萄糖50 ml。

D（Drugs）：考虑阿片类药物过量的可能，如有提示给予纳洛酮。

E（Epilepsy）：观察是否为癫痫发作，进行相应处理。

F（Fever）：注意中枢神经系统感染的可能，给予降温治疗，高度怀疑感染时及时给予经验性抗感染治疗。

G（Glasgow）：参考格GCS。

H（Herniation）：如有脑疝证据，积极进行降颅压治疗，并请神经外科会诊。

I（Investigation）：持续监测脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温以及GCS的改变。

图2 成年人DOC处理流程

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处理方式

1.保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，清除分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸，给氧，必要时行气管插管或切开。

2.维持有效循环：建立静脉通道，纠正休克。

3.完善相关检查：急诊检查血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血氨、凝血功能、颅脑CT等。

4.对症治疗：纠正颅内高压、心律失常、水、电解质代谢紊乱，控制血压、体温及血糖，必要时促醒治疗。

5.病情观察：持续心电监护，严密监测生命体征及意识、瞳孔变化，观察症状，准确记录出入量。

6.脑保护治疗：头部置冰枕或戴冰帽，给予脑代谢促进剂。

7.对因治疗：根据不同病因进行相应治疗，如高渗性非酮症糖尿病昏迷患者补液、使用胰岛素，低血糖昏迷者静脉滴注葡萄糖，一氧化碳中毒者高压氧治疗，颅内病变者脱水降颅内压、抗感染或手术治疗，中毒患者清除毒物、解毒治疗等。

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鉴别诊断

意识障碍的病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因。

图3 DOC常见鉴别诊断疾病