尊敬的各位专家，各位同仁，大家好。我是来自云南省中医院内分泌科的柳尧副主任医师。今天我继续与大家分享，疏调气机理论在甲状腺相关疾病中的运用与体会。

接下来我将结合自身临床上使用疏调气机理论在亚甲炎的实际经验谈一谈我的体会。

亚甲炎的病人常表现有颈部疼痛或者结节。目前亚甲炎发病有增多的趋势，有不少轻型病人会被误认为咽炎。据统计，亚甲炎发病人群中女性比男性高，发病年龄集中在30至50岁之间。

由于亚甲炎在现代医学中认为是一个自限性的疾病，认为有些亚甲炎病人可以不用治疗干预，但是对于病人而言，由于其颈部疼痛比较明显，因此我们可以考虑加用中药来治疗，这样能减轻患者的症状、缓解病情的进程，并可以促进患者的恢复。亚甲炎是一种可以自行恢复的甲状腺感染性疾病，有少数病人最终发展为甲状腺功能减低，就现况来说，我们在临床上使用中药加激素的方案治疗下，患者最终发展成甲状腺功能减退的比例会越来越小。

目前，现代医学对此病的治疗方案为，非甾体的消炎药来缓解疼痛，或者运用糖皮质激素。但是有部分患者（比如老年患者）的脾胃功能不好，有时候使用激素会出现不能耐受而胃痛。此治疗方案在临床上还会出现一种情况是，患者经激素治疗后病情有所好转，于是缓慢减量至停用，但亚甲炎又复发了。这种情况可能会导致患者形成对激素依赖的亚甲炎，致使病程较长，患者也较为痛苦，部分患者还会发展为永久性的甲减，终身需要甲状腺激素替代。因此我认为，在亚甲炎的治疗中加入中药是有利于治疗的。

接下来谈谈亚甲炎的病因的情况以及现代医学对其的认识。

一般认为亚甲炎的发病与病毒感染有关。病毒包括：腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等。但亚甲炎的发病还存在有一些其他因素。如：此病还可能与自身免疫有关，如患者素体存在TSH受体的抗体，致T淋巴细胞敏感；此病还与病毒易感性基因有关，有报道，72%的亚甲炎病人有病毒易感性基因；有些影响免疫系统的治疗方法也可引起亚甲炎的发生。

亚甲炎在中医里属于瘿病/瘿痈/瘿痛的范畴。因为痈有外痈和内痈之别，甲状腺为奇恒之腑，当属内痈。明代《景岳全书·外科铃·论证》中说：“痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛甚，其皮薄而泽。”这个对痈的描述且与临床上亚甲炎的症状相吻合。

在临床上亚甲炎的起病比较隐秘，有些时候会被误诊，所以在临床上对亚甲炎的诊断与鉴别就很关键。亚甲炎在临床上的特征性表现有，甲状腺部位逐渐发生或突然发生疼痛，转头或吞咽时加重，并可向耳部、下颌或枕骨部位放射，严重者伴有午后发热或夜间疼痛加重，也存在着上述症状不明显的亚甲炎患者。还可出现心悸、神经过敏，倦怠感等症状。多数病人的症状在患病的3至4天内达到高峰，也有不少病人起病缓慢，可超过1至2周。半数病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，如兴奋、怕热、心慌、手颤及多汗等，其原因是急性炎症时从甲状腺向血液中释放过多的甲状腺激素所引起。亚甲炎的病情波动常持续3至6周，多于数月内消退，有些时候是不遗留甲状腺功能异常，有些时候会出现暂时性的甲状腺功能减低，但是到后期绝大多数病人可以痊愈，不过仍有不超过10%的患者会出现永久性甲减。

接下来谈一谈亚甲炎的一些诊断方法。

在触诊上，能感到甲状腺轻到中度肿大，质地硬，伴有结节，有触痛。患者处于亚甲炎急性期时通过检查可见血沉增快明显。有些患者若处于合并感染时可能会出现白细胞轻度的升高。在甲状腺功能上，亚甲炎早期时的甲状腺功能可能是正常的，但也存在一过性的甲亢的情况；有些病人在恢复健康的过程中会出现一过性的甲减，有些病人就恢复到正常状态。在甲状腺抗体方面，在典型病例中，抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体常测不出，或仅显示滴度略微升高；但是若患者合并有桥本甲状腺炎时，甲状腺抗体是能测出明显升高的。我们在临床上鉴别亚甲炎还有一种方法，那就是做碘摄取率的检查；因为有些患者是可能患有无痛性的亚甲炎的，所以若怀疑患者有亚甲炎时，可以去做碘摄取率的检查，或者摄99m锝率的甲状腺扫描。这些都可以有助于我们去鉴别患者为一过性甲亢还是甲亢。只要能明确诊断，在治疗上就能有的放矢。

目前我们诊断亚甲炎的标准主要有以下几点。

1，甲状腺肿大、质硬、疼痛、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征，如发烧、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等。

2，结合检查数据查看是否有血沉增快。

3，一过性的甲亢。

4，以甲状腺抗体中的阴性或低度的升高。

5，有些症状不明显的病人还可以做摄碘率、摄锝率等情况来判断。

亚甲炎还需要和以下疾病相鉴别，在这里我就不详细讲了，在我们快速过一下：甲状腺结节伴急性出血与亚甲炎的鉴别，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与亚甲炎的鉴别，甲状腺功能亢进与亚甲炎的鉴别（它们主要的临床表现都有甲亢的一些症状）。

接下来我们谈谈中医对亚甲炎的认识。中医认为瘿痈（瘿痛）病因病机，多因为风温、风火客于肺胃，内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕴结，以致气血凝滞，郁而化热而成瘿痈。热壅气滞，痰凝血瘀，不通则痛；正邪相争可见发热、全身不适；火盛伤阴，阴虚火旺，可伴有心悸、多汗、手颤、口干口苦、失眠等；阴伤气耗，脾气亏虚，失于健运，可出现乏力、腹泻、消瘦等。

亚甲炎的中医辨证分型目前尚未统一，根据临床上不同的病理变化，会表现为风热袭表，肝郁化火，阴虚火旺，痰瘀互结，脾肾阳虚，气阴两虚，气血亏虚等证。我们根据辨证出的证型，临床上多采用解表清热、疏肝理气、清肝泄火、化痰散结、化瘀消瘿、滋阴降火、温补脾肾、益气养阴、气血双补等治法。早期治疗应急则治其标，以祛邪为主；中期治疗应标本兼治，以疏肝清热、益气养阴为法；晚期(甲状腺功能减退期)以治本为主，温补脾肾。在活动期属邪入少阳，枢机不利，治法宜和解少阳、退热散邪。甲亢期属肝胃火盛，治法宜清肝泄胃。恢复期热邪伤阴，余热未尽，治法宜益气养阴，辅以辛凉清解、化痰散结。

在临床上，亚甲炎并不是重疾，但治疗上有难点，难点主要有一下几点。

1，患者可能不能耐受西药。

2，停药后的病情反复。

3，在中医上并无统一的治疗标准。

4，少数患者会发展为永久性的甲减。

那么临床上我们是如何运用张老的疏调气机理论于亚甲炎的治疗呢，接下来我就和大家谈一谈这部分内容。

张老经常就在告诫我们说，“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”中医理论认为万事万物均分阴阳，那么甲状腺功能是否可以按照阴阳学说来做一个划分呢。中医里凡是对人体有推动、温煦、兴奋作用的属阳，比如甲功里的FT3、FT4，它们是否能当做属阳来看待。然后具有功能性的、抑制性的、滋润的属阴，如 TSH 是否可代表阴。以此来类比，我们是否可以把甲功检查化验单中的指标，换一个角度来认识，比如说 TSH 代表阴寒；FT3、FT4 代表阳热；甲亢情况下，FT3、FT4 升高，TSH 下降，考虑为热证；甲减情况下，TSH 升高，FT3、FT4 下降，考虑为寒证；TSH、FT3、FT4 均升高，考虑为寒热错杂证。这个就是我们以张震老提出的思路出发，对甲状腺功能指标做了中医化的解读的情况，我们先以此提出猜想，然后尝试去验证它。如果以此来看，则临床上甲亢以热证为多，甲减以寒证为多，如果在双向调节当中出现一些指标的错综复杂的情况，那为寒热错杂证为多。

我们还可以从五行学说中的脏腑的生克制化的关系来思考。

首先，在初期，肺为华盖，肺为娇脏，不耐寒热，外邪犯之，当先受病。而甲状腺身居高位，紧邻气道而近肌肤，因此就更易感受外邪而成痈。如外感风热袭表，就出现亚甲炎初期的一些表证。热壅于颈前，就出现甲状腺局部的气血热毒雍盛凝结的情况，出现局部的甲状腺的肿大，甚至发热疼痛。在临床上亚甲炎患者女性发病为多，又与情志不畅相关，《丹溪心法》中就有：“一有怫郁，诸病生焉。”所以在肝失疏泄的基础上，导致了气郁或者气郁化热，郁则使气结血凝，生热化火，加之外感风热之邪后，同气相求，故而火热炽盛。所以在临床上患者初期时，有明显的外感或局部的症状。

其次，由于肺金克肝木。肺热以后肝失疏泄，郁而化火，血脉壅滞，致使热毒炽盛，导致颈部的肿痛更加明显。热为阳邪壮火食气，易出现伤气耗阴，发展至后期则出现气虚阴虚的症状（如乏力等）。若热盛动风，则出现手颤和舌颤。

再有，由于木生火。若肝火旺盛会导致肝不藏血、心失所养。心肝阴虚则出现心悸汗出等症状。又由于肝木克脾土。若火不生土，则出现肝火旺盛、肝郁脾虚的症状，如烦躁、不思饮食、睡眠差等等。因此在临床上我们酌加健脾之品，就能做到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。到了治疗后期的情况，由于土克水，若出现脾虚肾阳不足，可酌加健脾补肾之品。

所以为什么我们治疗甲状腺疾病时会考虑疏调气机法，其实就是因为其契合甲状腺相关疾病的病因病机。同时，我们在治疗亚甲炎上常用疏调气机汤和疏调抗艾方来加减化裁，因为亚甲炎它也属于自身免疫性疾病，属于人体处于免疫机能下降的状态，又因外邪入侵而导致的疾病。我刚才说的疏调气机汤和疏调抗艾方可以组合成新的方剂，我将其取名为疏调抗甲汤，它主要的成分有

柴胡，黄芩，香附，

郁金，丹参，川芎，

枳实，白芍，白术（苍术），

茯苓，法半夏，陈皮，

浙贝母，板蓝根，白花蛇舌草，

夏枯草，生甘草。

在疏调抗甲汤的加减化裁上，若患者处于急性期，如果有风热，重用金银花、忍冬藤、贯众等清热解毒；若痰湿重，加薏苡仁、豆蔻、三仁汤；痰热重，加金荞麦；疼痛明显，加延胡索；肝热重，加青葙子、川楝子；阴虚，加枸杞、当归等养阴柔肝。患者处于恢复期时，酌加黄芪、太子参、山药、玉屏风、淫羊藿等提气健脾补肾的药物。

我们科室还自研了用于瘿肿的方子，主要成分是黄药子、三棱、莪术、大黄、法半夏、胆南星等。它们有清热解毒、消肿止痛、软坚散结的作用。也可考虑用于甲状腺疾病的治疗。

因此在治疗亚甲炎上，我习惯性的诊疗方针是，用现代医学来诊断患者是什么疾病，然后用中医的辨证方法来确定治疗法则，以中医为主，西医为辅，以此简化形成了十六个字的治疗方针，即“西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅”。还有就是，用疏调内服加外敷治疗，可以标本兼顾，效果较好。

我认为疏调气机理论在一些疾病中（如甲状腺疾病）非常契合，因此我们想做一些这方面的研究，于是我向云南省科技厅申报了一个中医联合专项项目，该研究内容为，疏调气机汤对肝郁脾虚型桥本甲状腺炎的改善作用及机制。这又回到疏调气机汤上。疏调气机汤的核心基团为《伤寒论》经方四逆散，大量中药方剂药理学研究显示，四逆散对免疫反应性的不同阶段均有调控作用，可影响免疫应答过程中的有关环节；同时该方中不用富含碘的中药，而是采用其他药物来达到软坚散结的治疗效果。因此我们想去探索疏调气机汤在治疗桥本甲状腺炎的可能作用机制。方法为，通过细胞凋亡、细胞因子、细胞免疫失衡等三条途径，来探寻疏调气机汤治疗桥本甲状腺炎的理论依据。

最后我来谈一谈我的一些体会。疏调气机理论在临证治疗上具有较强的实用性。疏调气机法不单纯是疏肝理气之法，“木郁达之”，而是更深层次的调整脏腑功能，调畅气机、调和气血，使“五脏元真通畅，人即安和”。正如张景岳在《景岳全书》中所说，“行医不识气，治病何所据，明得个中趣，便是医中杰。”

以上的内容就是我和大家分享的，我将疏调气机理论运用在甲状腺疾病中（特别是亚甲炎治疗中）的体会和心得。这些只是一些非常粗浅的认识，如果有不当之处，请大家予以指正。谢谢大家。