以下文章来源于Respir creek ，作者努力骑车的胖子

你了解SIMV吗？

你使用SIMV时有仔细考量其中的参数吗？

病情变化你有为SIMV调节参数吗？

还是你就是一劳永逸，只为了检验结果中所谓的正常值！

在20世纪70年代初SIMV发展为脱机方式后，间歇性强制通气（IMV）迅速成为一种非常流行的通气模式。IMV模式提供了一组受控的强制呼吸，同时允许通气的患者在强制呼吸之间有自主呼吸。脱机是通过缓慢降低所设定的呼吸频率来进行的，允许患者逐渐接管呼吸工作。为了克服与IMV固有的不同步性，开发了一种被称为同步间歇性强制通气（SIMV）的模式。

在绝大多数机构中，SIMV迅速成为许多ICU的首选模式，包括通气和脱机然而，随着研究其对通气患者影响的生理研究质疑其理论益处，SIMV的热情随后减弱。Marini等人和Imsand等人都表明，SIMV期间的呼吸工作是由自主呼吸的工作决定的，强制性呼吸没有有效地为危重性呼吸衰竭患者的呼吸肌肉减负。随后发现，在强制性患者触发的呼吸中增加患者自发呼吸的压力支持会减少SIMV期间的呼吸工作，并使用带有压力支持的SIMV（SIMV-PS）通气变得更加广泛。

从此以后，SIMV培养了坚定的支持者和诋毁者。当专家们辩论SIMV的生理优势和劣势时，启动了随机对照试验，以比较各种呼吸机模式的临床结果。Esteban等人和Brochard等人都表明，SIMV作为一种脱机策略，不如压力支持或T管试验，SIMV平均将机械通气的脱机过程放慢了2-4天。因此，随着时间的推移，通过SIMV或SIMV-PS脱机的患者比例断崖式下降。

虽然SIMV模式用于脱机的使用有所下降，但很明显，患者-呼吸机不同步与不良后果有关，包括更长时间的机械通气。Chao等人和Thille等人的研究清楚地确立了这种联系，并表明减少不同步性也可以促进从机械通气中解放出来的过程。

对于需要大量呼吸支持的患者来说，使用SIMV-PS似乎没有什么优势，因为这需要选择适当的呼吸机速率，并准备频繁调整为快速变化的通气需求和肺力学不稳定患者提供的压力支持水平。持续强制通气是一种更可取的模式，因为它降低了提供不适当水平的通气支持的风险，而是允许患者在代谢需求变化时确定呼吸频率。有人可能会问，为什么使用SIMV-PS仍然是一种流行模式，特别是在术后和麻醉环境中？传统保守和（熟悉？）无疑是重要因素，保守是肯定的，毕竟很多人都是喜欢待在自己的舒适区的，认为SIMV可以在重症病人从上机用到下机，是个很好的呼吸机模式，同步，还能保留患者的自主呼吸，然后一步一步成长，但他根本就没去研究这项模式真正的内涵，一代接一代，尤其是在专科监护室。所以说熟悉要打个问号，或许也就对SIMV这个名字熟悉，根本就没去深究其中每个参数的意义，以及该如何设置与调整。我想很多监护室都是开始机械通气使用SIMV后，最多就调整一下FIO2，其他的参数就没有调整过。所谓的初始参数合不合理就不得而知。更有甚者说整个科室呼吸机都在用VC-SIMV，甚至还在使用方波送气，应该没有人匀速吸气然后骤停的吧。对于缺乏重要心肺或神经系统合并症的相对健康人群，可以成功使用许多不同的模式，包括SIMV-PS，因为这些患者通常在短时间内几乎不需要呼吸支持，并且他们毫不费力地脱机和拔管，所以你跟他说你该使用另外的模式，这样病人会更舒适，不会一口气一口气小，然后就会受到反驳，我们一直都是使用V-SIMV，使用的很好，你怎么知道你所推荐的模式就更好，病人就更舒适，你又没插管体会吧！而我看到确实更多的镇静镇痛与不同步，哈哈，希望这种体验会在使用牛奶后遗忘吧。在敲响医疗技术的丧钟之前，还需要多少负面证据？特别是在患有多种合并症的老年危重人群中，正如在典型的医疗重症监护室中所看到的那样，不同步可能会对结果产生不利影响。我们对使用SIMV应该三思而后行。

SIMV模式真正做到人机协调真的很困难，尤其是在呼吸需求快速变化的病人。在P-SIMV中，即使设置相同的控制压力与支持压力，但在不同支持形式下病人的感受也有非常大的差异，自主通气是流速切换的，一般流速下降至峰流速的25%就切换成呼气，而P- SIMV是时间切换的，我们需要设置一个吸气时间Ti。

很多人认为SIMV这个模式非常的万能，比如说可以提供最低的通气保障，通过呼吸频率和潮气量的设置达到这个目标，另外一个通过降低呼吸频率来达到不同程度的呼吸辅助支持。还有觉得大部分时间保留患者的自主呼吸，只有部分时间是强制的，所以人机协调性会比ac要好一些，另外他觉得可以降低呼吸功，保留患者的自主呼吸，甚至能够协助撤机还能减少过度通气的风险。但实际上是这样的吗？对于人机协调性，从A/C的角度来讲每一次都是强制通气，从PS角度来讲每一次都是自主呼吸，所以使用A/C时潮气量可能大致相同，使用PS时与患者的吸气努力有关，所以潮气量会随着患者的需求而变化，使用SIMV时，如果不加PS的话，患者的潮气量时而大时而小，有的时候七八百，有的时候200，有的时候100，患者在这种忽大忽小的潮气量之间转变是非常难受的，我们吸气时会这样呼吸吗？送气流速方式上，A/C是方波或减速波，PS是减速波，SIMV可能会被设置为是一会方波一会减速波，患者要在不同波形来回切换。呼吸中枢要不断调整呼吸形式，一会自主的一会控制的，另外还要适应不同强度，还有触发窗带来的呼吸频率的变化，自主呼吸比较快，触发窗的时候要慢下来，自主呼吸又要快起来，另外对于强制通气对自主呼吸的干扰，比如自主呼吸在呼气的阶段达到了触发窗，而且触发窗结束呼气没结束，又回给一次强制通气，所以说SIMV真的有想象中的那么好吗？病情稳定为什么不给PSV早点撤机拔管呢，如果患者病情严重，自主呼吸很弱或者很强，为什么不用A/C呢？不会还有人认为A/C模式下患者就没有自主呼吸，患者的膈肌就不会动了吧！simv撤机方面，有很多医生喜欢把simv调成4次/分来进行撤机，而且不去考虑PS水平，有些PS还是15cmH2O，在撤机时也就单单下调RR。要知道使用PSV做SBT时都要求低水平（5-8cmH2O），你搞个PS15cmH2O做撤机试验，二插的风险会不会高了点？

自发呼吸有很多好处，我们可以使用比例辅助通气（PAV）和神经调节通气辅助（NAVA）获取。现在智能模式也相对成熟，无论是哈美顿ASV还是迈瑞的AMV，都是基于OTIS公式，大家可以去用一用。如果你依然选择使用simv，希望能多到床边观察调整，而一劳永逸！希望呼吸治疗的队伍越来越壮大。