今天聊聊通气对左心功能的影响吧。前面说左心像男人，有健硕的肌肉，收缩有力，抗压能力强，可以说是给点阳光就灿烂。

通气对左心的影响和右心不一样，特别是前后负荷的影响。前面曾说过呼吸对循环的影响是通过胸膜腔内的压力变化造成的，自主呼吸时胸膜腔压力下降，正压通气时胸膜腔压力增加，这些变化如何影响左心呢？

上学时记得生理教材上曾这样说过：左心的后负荷是主动脉压力。这句话上班后也奉为圭臬，遇到左心衰时就要降低动脉压，以降低左心后负荷。最近几年看资料时进一步明白，左心的后负荷不仅仅有主动脉压力，还有胸腔内压力（或者说心包腔内压力），两者的综合作用（左室跨壁压）才是左心的后负荷。

左心收缩前左心室内压力等于主动脉压，生理状态下由于胸膜腔内压力变化较小，相对于主动脉压力来说可以忽略不计。所以我们上学时生理教材告诉我们心肌收缩时只需要克服左心室内压（即主动脉压力）即可，也就是说左心的后负荷为主动脉压力。如果胸膜腔内压力变化较大，而左心功能下降时，胸膜腔内压的变化就会明显影响左心功能了。

上图可以看到，假设强烈自主呼吸胸腔负压为-20mmHg，正压通气时胸腔内压为20mmHg，左心的后负荷（跨壁压）分别为140mmHg和100mmHg。也就是说正压通气可以降低左心的后负荷。其实这也不难理解，胸腔内正压时就像有东西挤压心脏一样，心脏做功当然小了，而胸腔负压就类似有东西阻挡心脏收缩，要射血当然做功就会增加。

说完对后负荷的影响，再说一下通气对左心前负荷的影响。肺的功能不仅是通气，还是重要的循环器官。正常情况下肺循环内有血液约500ml，其中肺毛细血管内约200ml。吸气时由于肺毛细血管受压，该血液会随着压力流入左心（就像挤海绵一样），使左心前负荷增加。而吸气时左心后负荷下降、前负荷增加，所以吸气时左心射血是增加的。而到了呼气相左心的前负荷下降、后负荷较前增加，造成射血量较吸气相减少。这种动态心肺交互会使左心的每搏量（SV）和动脉血压产生周期性变化，即SVV和PPV，这种动态变化超过12%就提示患者容量不足，同时左心具有容量反应性。当然，其应用也是有前提的。

正压通气可以改善左心功能，特别是左心功能不全时，给予正压通气可以有效减少前负荷（相当于利尿），降低后负荷（相当于降动脉压）。同时，正压通气减少氧耗，增加氧供，增加心肌收缩力。所以，正压通气是急性左心衰竭有效的治疗手段。

好了，关于肺通气对左心的影响就聊到这里。