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五行学说难以自洽（上）
肖相如
五行学说是中国古代对事物进行简单归类和探讨事物之间相互关系的方法，属于哲学范畴。中医将其引入作为说理工具运用，但因其太过简单，概念太过模糊，本身就难以自圆其说，实际意义并不大，如果滥用套用，很容易导致概念上的混乱甚至互相矛盾。在中医学的教材中确实存在一些问题，应予重视。
01
木火金水四行之间存在着递进发展的关系。
木位东方，通于春，春天的温暖源于冬天的寒冷，属阴中之阳的少阳，其性曲直，柔和而升发。
火位南方，通于夏，夏天的炎热由春天少阳之气逐渐旺盛发展而来，属阳中之阳的太阳，其气炎热而向上。
金位西方，通于秋，秋天的凉爽源于夏天的炎热，属阳中之阴的少阴，其性收降而宣散。
水位北方，通于冬，冬天的严寒由秋天的凉爽发展而来，属阴中之阴的太阴，其性寒凉而闭藏。中医学以此说明肝心肺肾四脏之间的生理病理联系。
以上是教材《中医基础理论》中（四行与四季）的内容。
其一，按照上面四行与四脏的配属关系，肝为木，心为火，肺为金，肾为水。其关系就是肝是源于肾的，心是由肝逐渐旺盛发展而来的，肺是源于心的，肾是由肺发展而来的。这么理解行吗？
其二，春夏秋冬反应的是自然界阴阳的消长转换规律。由冬到春，是阴极而阳生的过程；由春到夏，是阳气渐长的过程；由夏至秋，是阳极而阴生的过程；由秋至冬，是阴气渐长的过程。但四季变化的过程并不能等同。用木火金水四行来解释这个阴阳消长转换的过程并不确切。
02
五行学说将人体的五脏分别归属于五行，并以五行的特性来说明五脏的生理特点。
如木有生长、升发、舒畅、条达的特性，肝气喜条达而恶抑郁，有疏通气血、调畅情志的生理机能，故以肝属木。
火有温热、向上、光明的特性，心主血脉而维持体温恒定，心主神明以为脏腑之主，故以心属火。
土性敦厚，有生化万物的特性，脾主运化水谷、化生精微以营养脏腑形体、为气血生化之源，故以脾属土。
金性清肃、收敛，肺有清肃之性，以清肃下降为顺，故以肺属金。
水具有滋润、下行、闭藏的特性，肾有藏精、主水功能，故以肾属水。
以上是《中医基础理论》中五行与五脏的配属关系。但有以下问题：
其一，肝气喜条达而恶抑郁，有疏通气血、调畅情志的生理机能可以认为与木的特征相似，但肝还有很多功能，如藏血的功能，和木的特征就没有相似之处。
其二，心主血脉和主神志的功能，与火的特征并不很相似。维持体温的恒定是阳气的功能，心的阳气当然很重要，但更重要的应该是肾阳。心还要分阴阳，心阳可以认为具有火的特征，心阴就不可能有火的特征了。
其三，肺的清肃下降可以认为与金的特征相似，但肺还有与肃降同等重要的功能，宣发，而宣发是向上向外的，更具有火的特征，也具有木的特征，与金的特征正相反。
其四，肾的主水功能是肾阳的功能，即肾阳对水的温煦、气化、固摄作用，而主水的功能正好和水的下行特征相反，主水就是为了克服水的下行使之气化上行才能为人体所用，所以正常的情况是心火下降，肾水上承，才能水火既济，心肾相交；如果心火上炎，肾水下降，则是心肾不交。所以，心属火而炎上，肾属水而下降，指的是疾病状态。
03
以五行相克说明五脏之间的制约关系：……如心火之阳热，可以抑制肺气清肃太过；……脾制约肾即土克水，如脾气之运化水液，可以防肾水泛滥。
以上是《中医基础理论》中五行相克的关系。但有以下问题。
“心火之阳热可以抑制肺气的清肃太过”，临床上有什么判断标准，反过来说，心火不足会出现肺气的清肃太过，肺气的清肃太过是什么临床表现？
“脾制约肾即土克水，如脾气之运化水液，可以防肾水泛滥”。肾水泛滥的原因是肾虚不能主水；而脾气之运化水液，可以防止肾水泛滥，其本质是帮助肾恢复其主水的功能，其制约的不是“属于水的肾”，而是肾的主水功能减弱而产生的“水”这一病理产物。
以上的解释混淆了“属于水的肾”和肾的主水功能减弱而产生的“水”这一病理产物两个不同的概念。
母病及子，即母脏之病传及子脏。如肾属水肝属木，水能生木，故肾为母脏，肝为子脏。肾病及肝，即属母病及子。
临床常见的因肾精不足不能资助肝血而致的肝肾精血亏虚证，肾阴不足不能涵养肝木而致肝阳上亢证，肾阳不足不能资助肝阳而致的少腹冷痛证，皆属母病及子的传变。他脏之间的母病及子传变，可以此类推。
以上是《中医基础理论》中五行的母病及子，但有以下问题。
母病一定会及子吗？肾病一定会传到肝吗？判断母病及子的根据是什么？如果不是一定的，判断的根据必须是证，那这种理论有何意义呢？
而正是这种理论的存在，使很多医生淡化了具体的临床思维过程，临床只根据五行之间的规律来考虑诊断和治疗，严重影响临床疗效和中医的正常发展。其他的如“子病及母”之类亦如此。
本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
