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脏腑中小肠没有存在感之二：教材中的小肠
肖相如
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《中医基础理论》中小肠的功能
（一）主受盛化物小肠主受盛化物，指小肠接受盛纳食糜并对食糜作进一步消化的机能。主要表现于以下两个方面：一是小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之，即受盛作用；二是食糜在小肠内必须停留一定时间，由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化，化为精微和糟粕两部分，即化物作用。小肠受盛化物机能失调，表现为腹胀、腹泻、便溏等。
按：腹胀、腹泻、便溏等，实为脾虚，治疗也是健脾止泻，没有从小肠治疗的方法。
（二）主泌别清浊小肠主泌别清浊，指小肠对食糜作进一步消化，并将其分为清浊两部分的生理机能。其中清者，即谷精和津液，由小肠吸收，经脾气转输至全身，灌溉四旁；浊者，即食物残渣和部分津液，在胃与小肠之气的作用下经阑门传送到大肠。小肠泌别清浊的机能正常，则精微与糟粕各走其道而二便正常。若小肠泌别清浊的机能失常，清浊不分，就会出现便溏泄泻等症。
按：便溏泄泻，还是脾虚，治疗还是健脾。
（三）小肠主液小肠主液，指小肠在吸收谷精的同时，吸收了大量津液的生理机能。小肠吸收的津液与谷精合为水谷之精，由脾气转输到全身，其中部分津液经三焦下渗膀胱，成为尿液生成之源。如《类经.藏象类》说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”临床上，以“利小便所以实大便”的方法治疗泄泻，就是“小肠主液”理论的具体应用。
按：用“利小便所以实大便”的方法治疗泄泻，实际的作用部位在膀胱，不在小肠，《伤寒论》中用五苓散治疗霍乱就是其例。
以上内容除按语外，见于中国中医药出版社2012年7月第3版《中医基础理论》第128页。
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《中医诊断学》中小肠的病证
（四）小肠实热证指心火下移小肠，热迫膀胱，气化失司，以小便赤涩疼痛、心烦、舌疮及实热症状为主要表现的证。
【证候表现】小便短赤、灼热涩痛，尿血，心烦口渴，口舌生疮，脐腹胀痛，舌红，苔黄，脉数。
【证候分析】多因心经有热，下移小肠而成心火下移小肠，热迫膀胱，气化失司，故小便短赤、灼热涩痛；热伤血络，故尿血；邪热扰心，故心烦；火热伤津，故口渴；火热上炎舌窍，故口舌生疮；小肠气机失调，故脐腹胀痛；舌红苔黄，脉数，均为实热之征。
【辨证要点】小便赤涩疼痛、心烦、舌疮与实热症状共见。
按：将【证候表现】中的“脐腹胀痛”、【证候分析】中的“心火下移小肠”去掉，并不影响治疗效果。去掉以后，就和小肠毫无关系了，可见这两个地方的存在是多余的。
以上内容除按语外，见于中国中医药出版社2012年8月第3版《中医诊断学》第176页。
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《中医内科学》中的小肠病证
（五）小肠实热心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。
治法：清心导热。
例方：导赤散加减。本方清心通利，适用于心火下移，小肠实热的病证。
常用药：生地、山栀、竹叶、生甘草清心火；木通、通草、小蓟清小肠而导热下行。
尿血鲜红，可加茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血；热甚伤津，可加天花粉、玉竹等清热生津。
按：证候的本质是心火亢盛，膀胱湿热，治疗方法是清泻心火，清利膀胱湿热，和小肠没有关系。
（六）小肠气滞小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部（腹股沟）有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。
治法：行气散结。
例方：天台乌药散加减。本方功能疏肝行气，散寒止痛，适用于肝气横逆，小肠气滞的病证。
常用药：鸟药、木香辛香行气；良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒；青皮、枳实、槟榔疏肝理气，破结止痛；川楝子、延胡索理气活血；荔枝核、橘核疏调肝气，缓急止痛。
气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩、山栀。
按：从天台乌药散的功能就已经明确了证候的性质，是肝寒气滞导致的疼痛。将后面的“小肠气滞”去掉不影响治疗。
【临证备要】
1、小肠病虚证多偏于寒，与脾阳虚而寒从内生有关；实证多偏于热，邪热多由心经传来，故有“心移热于小肠”之说。
2、大肠、小肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹，而小腹、前阴为肝经所布，所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大，以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证，习惯称为“小肠气痛”。
3、大肠、小肠与心、肺在发生疾病的过程中，也能相互影响。如心火亢盛，小肠实热，症见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道涩痛或尿血者，是心火下移于小肠所致。
以上内容除按语外，见于中国中医药出版社2012年7月第3版《中医诊断学》第55~57页。
