痉属阳明非太阳

肖相如

现行版本的《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》讨论痉病的原文共13条，从实际内容来看，存在的问题较多；现行的教材等也只是随文衍义，没有理清痉的逻辑关系，可能对临床治疗产生误导，需要谨慎对待。

对于痉病，要基于《金匮》的原文，结合后世的温病学、现在的内科学、儿科学、以及西医的相关知识来理解。

一、痉属阳明

原文第7条提出了痉的主证。

“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。（7）”

身热、恶寒，是太阳的表现；面赤、目赤，是阳明的表现；颈项强急、独头动摇、卒口噤、背反张，是痉的表现。这是素体里热炽盛，感受寒邪，形成的太阳阳明并病，即太阳未罢，阳明里热炽盛已经显露，因为热极而抽搐。时头热、足寒，是热邪深伏，阻隔阳气的正常运行，和热厥的机理相同，只是程度稍轻，如果病情加重，是可以形成热厥的。

第13条是痉的证治。

“痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（13）”

痉为病，即指第7条所述痉的主证，即颈项强急，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张。本条所述痉的主证与第7条基本重叠，多出胸闷、脚挛急。胸闷，里热炽盛，可以壅塞气机，而致胸闷，当然更可能是胸腹满闷，但是有无胸闷，也不影响痉病的诊断和治疗；脚挛急，是热盛伤津，筋脉失养的症状。所以，痉的病机为阳明里热炽盛，热极抽搐。治用大承气汤，清泻里热，釜底抽薪，热去则痉止。

如果痉的表现是颈项强急、独头动摇、卒口噤、背反张的话，则是热极抽搐的表现，不可能是太阳病，因为太阳病是外感寒邪的初期阶段，外感寒邪显然不可能导致痉的这些表现。所以外感寒邪只是痉的诱因，其实质是阳明里热炽盛，形成的是太阳阳明并病。

痉的主证，都是现在西医学中的神经系统感染的表现，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等，都可出现痉的主证。这些神经系统的感染性疾病，也属于中医的外感病，开始也可以有太阳病的表现，但很快出现里热炽盛的特征，呈现出太阳阳明并病的特征。

此时虽然有太阳病的表现，但阳明里热已急已重，治疗应遵循表里同病时先后缓急的原则，先治其里，或以治里为主。没有腑实的，以白虎汤为主，加羚角、钩藤等；有腑实的，以大承气汤为主，加羚角、钩藤等。千万不能拘于太阳病而以解表为主。

二、痉的前驱期在太阳

原文第1条和第2条讨论的是痉的前驱期，不是痉。

“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1）”

“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）”

《伤寒论》第1条太阳病的提纲为“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”故太阳病的基本表现为脉浮、头项强痛、恶寒。

《伤寒论》第2条太阳中风的提纲为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”故太阳中风的基本表现是在第1条太阳病提纲的基础上有汗出，脉缓。

《伤寒论》第3条太阳伤寒的提纲为“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”故太阳伤寒的基本表现是在第1条太阳病提纲的基础上有脉紧，结合《伤寒论》第35条麻黄汤证的主证，则太阳伤寒的表现应该无汗。

显然，仅仅根据原文，只可能是太阳伤寒和太阳中风，不可能是痉。各种教材以及绝大多数的注家，都认为应该结合第7条来理解，应该有第7条所述的痉的主证。如果有第7条所述的痉的主证，那肯定就不是太阳病了。

所以，我认为应该结合第11条和第12条来理解，这几条原文讨论的是痉的前驱期，还不是痉。

“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11）”

太阳病，其证备，指恶寒发热，头项强痛，汗出等太阳中风的表现；身体强，几几然，指身体强直不舒，转动困难，乃外有寒邪束表，经脉阻滞不通，内有津液不足，经脉失于濡养；太阳中风脉当浮缓，今脉不浮而反沉迟，则非单纯太阳中风，而属于痉的前驱期，所以原文的“此为痉”不准确。

从本条用桂枝汤为主治疗，并且方后注要求取微汗，汗不出啜热粥助汗等来看，其病机应该是以外感寒邪，经脉阻滞为主，兼有津液不足，经脉失养的机理存在，所以，仅仅在桂枝汤的基础上加二两栝蒌根以生津液。

和《伤寒论》中的桂枝加葛根汤证很相似而稍重。桂枝加葛根汤证是在太阳中风的基础上项背强几几，就是在原有项背强痛的基础上项背部的症状突出，从加葛根来看，寒邪束缚肌表，经脉阻滞，津液运行不畅，不能升腾上达是主要问题。

栝蒌桂枝汤证则是在桂枝汤证的基础上表现为身体强，几几然，即身体强直不舒的范围扩大了，应该注意的是，仅仅是身体强直不舒，没有典型的痉病的特征，即抽搐；从加栝蒌来看，有了津液不足，但也不是很重。

另外，栝蒌桂枝汤证应该不包括第7条所述的痉的主证，因为第7条所述的痉的主证用栝蒌桂枝汤是力所不及的。也因此，本条的栝蒌桂枝汤证和下条的葛根汤证是不能称为痉的，或可称为痉的前驱证。

“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）”

太阳病无汗，应该是指恶寒，发热，无汗的太阳伤寒。

一般而言，汗多则尿少，汗少则尿多，现在无汗而小便反少，则可能有津伤。

气上冲胸，口噤不得语，是阳明筋脉失养，而呈紧张状态。因为阳明的经脉循人身之前，胸腹部的筋脉属阳明所辖，胸腹部的筋脉呈紧张状态，则可能出现气上冲胸的感觉；面部和口周的筋脉亦属阳明所辖，其呈现紧张状态，则可出现口噤不得语。

欲作刚痉，即上述表现再发展，则可能出现刚痉。但现阶段欲作而未作，即尚未出现第7 条所述的痉的主证。

治宜发汗散寒，疏通经络，输布津液。方用葛根汤。葛根汤由桂枝汤加麻黄、葛根而成。用麻黄配桂枝发汗散寒，疏通经络；生姜辛温，助麻桂；甘草、大枣，甘温，益气健脾，顾护脾胃，同时，与麻、桂、姜配伍，辛甘合化，增强温通发散的力量；葛根升津舒筋，入阳明经，缓解经脉拘急；芍药酸苦微寒，敛阴和营，和草、枣的配伍，亦有酸甘化阴的作用，亦可缓解经脉拘急，同时，芍药还可利小便。

《伤寒论》第31条谓：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”第32条谓：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

在《伤寒论》中，葛根汤的作用是发汗散寒，升腾津液。第31条是升津舒筋，第32条是升津止利。第31条是与桂枝加葛根汤对应的，即太阳中风兼有项背强几几者，用桂枝加葛根汤；太阳伤寒兼项背强几几者，用葛根汤。

因此，葛根汤证常见的表现应该是在恶寒，发热，无汗的基础上，身体强，几几然，气上冲胸，口噤不得语，就是从原来的项背强几几，扩展到身体强，几几然，经脉拘急的范围在扩大，程度在加重，属于痉的前驱期，即“欲作刚痉”，此时的治疗，可仿栝蒌桂枝汤义，在葛根汤中加栝蒌，则更加切合病机。

本篇关于痉的概念和治疗不规范，痉可能从太阳开始，早期有太阳的表现，但不仅仅是太阳的表现，所以痉不能称为太阳病；有汗和无汗，只是痉病前驱期的区别标志，对痉病本身没有意义；痉病的前驱期主要是寒邪束表，经脉阻滞，津液输布障碍；痉病本身则是热极抽搐；痉病后期则可能存在热盛伤津，阴虚抽搐的机理。

痉病后期，表现为阴虚抽搐者，据证选用大小定风珠、三甲复脉汤之类。

痉病的恢复期，即经过治疗热去痉止，但气阴两伤，余热未清，则可用竹叶石膏汤之类善后。

本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。