双镜联合治疗结直肠早癌的临床应用

作者：黄海斌,王凯民,于长波,高文硕,胡维光,闫自强

文章来源：中华普通外科杂志, 2024, 39(2)

摘要

回顾性分析行结直肠早癌治疗45例患者的临床资料，随机分为双镜联合组（21例）和内镜黏膜下剥离术（ESD）组（24例）。结果表明，研究组平均手术时间（28.6±7.3）min、术中出血量（10.6±6.4）ml，对照组平均手术时间（35.8±12.7）min、术中出血量（21.9±7.3）ml，差异均有统计学意义（均P<0.05）；研究组术后平均肠蠕动恢复时间（1.6±0.7）d、血清CRP（33.5±17.2）mg/L、住院时间（3.8±1.6）d，对照组术后平均肠蠕动恢复时间（1.2±0.5）d、血清CRP（28.3±13.9）mg/L、住院时间（3.2±1.1）d，差异均无统计学意义（均P>0.05）。与ESD相比，双镜联合具有操作灵活、切缘安全、术中选择合理等特点，双镜联合治疗结直肠早癌安全可行。

目前，临床上治疗结直肠早癌主要以内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为主。EMR或ESD存在垂直切缘不足及特殊部位操作困难等问题。近年来，全腹腔镜结肠癌根治术镜下侧侧吻合时共同开口开放证实开放肠腔不增加感染及吻合口瘘的风险［1］。在这样的背景下双镜联合治疗结直肠早癌应运而生［2, 3］。本研究通过对比双镜联合组和ESD组治疗结直肠早癌的疗效，得出双镜联合治疗结直肠早癌安全可行。

资料与方法

1. 一般资料：纳入标准：（1）术前肠镜检查肿瘤位于上段直肠及结肠，活检病理结果为高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、腺癌；（2）全腹增强CT、增强MRI检查无局部淋巴结及远处转移；（3）MRI、超声内镜、内镜窄带成像技术下靛胭脂染色放大观察提示肿瘤侵犯深度为黏膜或黏膜下层（TNM分期为：T1期），未侵及肌层［4］；（4）全身情况能耐受静脉及全身麻醉。

回顾性分析2022年2月至2023年3月长春肿瘤医院治疗结直肠早癌45例患者的临床资料，随机分为双镜联合组和ESD组。双镜联合组21例，其中男13例，女8例，平均年龄（50.34±7.26）岁，分布于右半侧结肠11例，左半侧结肠10例，肿瘤直径<2 cm 6例，肿瘤直径>2 cm15例，肿瘤带蒂11例，肿瘤无蒂10例；ESD组24例，其中男 15例，女9例，平均年龄（49.56±8.78）岁，分布于右半侧结肠（横结肠）12例，左半侧结肠12例，肿瘤直径<2 cm 8例，肿瘤直径>2 cm16例，肿瘤带蒂12例，肿瘤无蒂12例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，均P>0.05，见表1。

2.手术方法：双镜联合组：（1）患者在全身麻醉后取改良截石位。（2）常规肠镜检查定位病变，并行内镜窄带成像技术下靛胭脂染色放大观察病变，见图1。（3）根据肠镜定位，按腹腔镜下结肠癌根治术方式在观察孔及主刀操作孔位置行Trocar置入。（4）腹腔镜下探查肿瘤侵犯深度、周围淋巴结是否有肿大、远处转移等情况。（5）肿瘤位于结肠肝曲或脾曲先行降低结肠弯曲，依据肿瘤与结直肠系膜关系，若肿瘤位于系膜旁用腹腔镜下切割闭合器以肿瘤根部为中心5 mm半径范围切除局部肠管，标本由Trocar孔或扩大后取出，若肿瘤位于系膜侧，定位后于肿瘤对系膜侧纵向打开肠腔略大于肿瘤直径切口，将肿瘤根部提入腹腔，用切割闭合器或超声刀以肿瘤根部为中心5 mm半径范围切除肿瘤根部至少深达肌层，超声刀切开者用可吸收线横向缝合创面，见图2, 3, 4, 5，用圈套器将标本由肛门取出，将肠壁打开切口用切割闭合器或倒刺线横向关闭。（6）将切除标本送快速病理检查，病理回报为浸润性癌时进一步行结直肠癌根治术。（7）肠镜观察创面及肠壁切口完好无活动性出血，见图6。（8）关闭Trocar孔及退出肠镜，术毕。

ESD组：按照观察、标记、预切开、剥离、创面止血、封闭创面等步骤，行标准化、流程化ESD手术。

3. 观察指标：观察手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间、术后血清C反应蛋白、术后肠瘘、术后出血、术后追加手术。

4. 随访：术后1、3、9、15个月门诊行血清肿瘤标志物、全腹腔增强CT、肠镜检查，随访6~18个月。

5. 统计学分析：应用SPSS 23.0软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.术中情况：研究组较对照组平均手术时间短、出血量少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.术后情况：两组肠蠕动恢复时间、术后血清C反应蛋白、住院时间差异均无统计学意义（均P>0.05）。在研究中两组均未发生术后肠瘘及术后出血。ESD组因术后1例垂直切缘阳性和1例浸润性癌追加根治性手术（双镜联合组垂直切缘均达肌层且术中行快速病理检查回报浸润性癌而直接追加根治性手术），见表3。双镜联合组较ESD组住院费用平均降低8 000元。

讨论

近年来我国结直肠早癌筛查的开展并普及使结直肠早癌检出率逐年升高。目前临床上以ESD为结直肠早癌治疗金标准。然而，ESD仍然具有垂直切缘不足、特殊部位操作困难、术后出血、术后穿孔等现实情况。因腹腔镜结直肠癌根治术技术成熟、操作器械不断更新，双镜联合在结直肠早癌的应用应运而生。2010年傅传刚、姚礼庆等教授提出并早期探索性开展，并在本年8月郑民华教授推出双镜联合胃肠道手术技术专家共识［3］。然而，我国腹腔镜与胃肠镜属于不同科室，双镜联合发展缓慢，主要探索性行腹腔镜辅助下肠镜治疗为主［5, 6］。在此背景下，本研究探索性研究了肠镜辅助腹腔镜下局部切除术可行性、安全性、可重复性。

全腹腔镜下结直肠癌根治术日趋成熟，证实了在充分肠道准备下：（1）打开结直肠肠腔再缝合后，不会增加腹腔感染概率；（2）切割闭合器或倒刺线关闭吻合口共同开口或开放肠腔，出现瘘的概率极低，安全可行。本研究双镜联合组所有患者术后均未出现肠瘘情况。国内有学者提出，肠镜下切除结直肠早癌病灶，腹腔镜或机器人下行结直肠中间组淋巴结清扫术。本研究设计时也曾考虑过类似术式，因结肠供血特点，淋巴结分为结肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结三站，因第一站结肠旁淋巴结为边缘血管弓垂直发出小血管供应肠壁，而且结直肠浆膜下及黏膜下血管网无胃丰富。清扫结肠旁淋巴结不能切断直小血管，否则相应肠管缺血坏死，实现非常困难，这也是肿瘤位于系膜侧时需要打开肠腔切除的原因。

术中定位过程中，笔者特别关注了结直肠息肉的发生位置与肠系膜关系，几乎所有息肉均发生于以系膜为中心的1/2周肠管侧，并在临床工作中得到证实。结合解剖分析可能与息肉血液供应有关。手术时间和术中出血量是评估手术术中的重要指标，双镜联合组较ESD组手术时间短、术中出血少。在实际操作过程中双镜联合组操作方法（术者双手操作）、使用器械均较ESD组有优势：（1）手术视野清晰，操作灵活；（2）对脾曲、肝曲双镜联合组可解剖游离降低生理弯曲，降低操作难度；（3）止血精准方便；（4）可完成缝合等内镜下操作困难的操作［7, 8］。双镜联合组较ESD组垂直切缘更深，且术中行快速病理检查后对术中浸润性癌直接行根治性手术，较ESD组治疗方式选择合理，无需术后追加手术。手术结束时肠镜确认双镜联合组无肠腔狭窄、无活动性出血及瘘，保证手术安全；术后观察患者肠蠕动恢复时间、血清C反应蛋白、住院时间均与ESD组差异无统计学意义。两组在术后均未出现出血及肠瘘，术后安全性相当。ESD组术后病理检查因垂直切缘不足1例和浸润性癌1例追加手术，双镜联合组术中行快速病理检查直接行根治手术可避免二次住院追加手术以及给患者带来不必要的精神压力。但是，在实际临床工作中早癌累及回盲部时，保留回盲部功能、避免狭窄时，内镜下操作较双镜联合更有优势。

综上所述，双镜联合治疗结直肠早癌较ESD安全可行，并且具有操作简单、切缘安全、术中选择更合理、经济等优势，故此项技术值得临床推广应用。

参考文献

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