背景

脓疱型银屑病是一种罕见且严重的皮肤病，其特征是反复出现充满中性粒细胞的无菌脓疱。流行病学研究数据表明，亚洲国家脓疱性银屑病的患病率可能高于欧洲国家。例如，法国一项针对全身性脓疱性银屑病（GPP）的回顾性流行病学评估记录了患病率为 1.76 例/百万，而日本的一项研究估计患病率为 7.46 例/百万。

根据欧洲罕见和严重银屑病专家网络 (ERASPEN) 的共识，脓疱性银屑病分为三种亚型：GPP、掌跖脓疱病 (PPP) 和 Hallopeau 连续性肢端皮炎 (ACH)。然而，这种分类方法并未被普遍接受。日本皮肤病学会将 ACH 归类为 GPP 的变体，而不是而非作为一个独特的亚型。此外，由于观察到脓疱性银屑病亚型的遗传因素和临床表现存在差异，许多日本皮肤科医生认为 PPP 与脓疱性银屑病不同。

受GPP影响的主要部位是非肢端区域，而肢端区域是 PPP（特别是手掌和/或脚底）和 ACH（主要是指甲器）的主要部位。当患者表现出重叠特征时，最明显的特征通常决定亚型分类。然而，由于 GPP、PPP 和 ACH 的临床特征数据稀缺，尤其是 ACH。

德国一项多中心研究的大型病例系列涵盖39名ACH患者，报告平均发病年龄为 54.4 岁，以女性为主。法国和瑞士的一项联合研究检查了ACH (n = 18) 和 PPP (n = 203) 患者的临床特征。研究结果表明，ACH中女性的比例明显低于 PPP中的女性比例。ACH（48 岁）和 PPP（44 岁）之间的中位发病年龄没有显着差异。

ERASPEN的一项研究计划调查了 863 名来自不同种族背景的脓疱型银屑病患者，以评估GPP、PPP和ACH之间的临床和遗传差异。在这些患者中，251名患有GPP，560名患有PPP，28名患有ACH，24名患有多种疾病，这凸显了 ACH 的极其罕见。 这些数据大部分来自欧洲参与者 (n = 591)。女性在所有亚型中均占主导地位。然而，不同亚型的平均发病年龄差异很大：GPP为31.0 ± 19.7 岁，PPP 为 43.7 ± 14.4 岁，ACH 为 51.8 ± 20.4 岁。

解决的问题

鉴于ACH数据极度缺乏（主要来自欧洲人群），本研究的主要目的是在大型多中心队列中调查亚洲ACH患者的临床特征和治疗方法。第二个目标是比较亚洲人群中孤立性ACH患者与ACH和GPP患者的临床概况。

实验设计

我们确定了在泰国七所大学医院的皮肤科或科室接受治疗的所有初次诊断为 ACH的成年患者。使用国际疾病分类10进行回顾性鉴定。经委员会认证的皮肤科医生根据ERASPEN标准对ACH进行诊断。初步诊断为ACH并伴有GPP（在 ACH 之前或之后）的患者也被纳入其中。相反，初步诊断为GPP或PPP的患者被排除在外。该研究是根据赫尔辛基宣言的原则进行的，并得到了所有参与中心伦理委员会的批准。

记录了人口统计详细信息。该疾病的自然病程被分类为“主要是慢性持续性”、“主要是复发性”或“持续性和复发性”。这些分类基于委员会认证的皮肤科医生的评估，他们审查了每位患者的数据。治疗反应被描述为“无反应”、“部分反应”和“显着反应”。无反应包括没有任何改善的患者、病情恶化的患者或因治疗无效而停止治疗的患者。部分缓解涉及治疗后表现出一定改善的患者。显着反应描述了缓解的患者、显着改善的患者以及治疗后接近或实现完全清除的患者。

药物生存期定义为由于治疗替代、治疗终止或随访期结束等事件导致停药的时间（以月为单位），使用 Kaplan-Meier 曲线计算。如果一种药物用于多个疗程，则仅考虑最长的治疗周期。数据使用 IBM SPSS Statistics 版本 28（IBM Corp，Armonk，NY，USA）进行处理。在所有分析中，p 值<0.05 被认为具有统计显着性。

结果

我们的队列由65名具有ACH主要特征的患者组成。58名患者患有孤立性 ACH，7名患者患有GPP型 ACH（表 1）。 两组中均观察到女性占主导地位。孤立性ACH患者的发病年龄（39.8±17.3岁）晚于ACH和GPP患者的发病年龄（27.9±13.6岁）。没有患者报告有慢性扁桃体炎病史。 在七名伴有 GPP 的 ACH 患者中，五名 (71.4%) 在 ACH 发病后5-33年发展为GPP，而两名 (28.6%) 与 ACH 同时发展为 GPP。5名GPP 患者出现全身症状。对于合并寻常型银屑病的患者，其发展发生在 ACH 发病之前（5 个月至 10 年）或之后（3 年）。

在65名患者中，5名患者 (7.7%) 在ACH发病后4-34年内出现银屑病关节炎。只有少数患者报告有加重因素，其中压力是ACH的主要因素。ACH 比脚趾甲更容易影响手指甲。与孤立性ACH相比，合并GPP的ACH中脚趾甲受累和无甲症更为常见。ACH表现出慢性持续性病程，而不是主要复发或持续性和复发性混合。

表 2 重点介绍了ACH的治疗特征。ACH共进行了186个全身治疗疗程。阿维A是治疗ACH最常用的全身非生物制剂（100/186，53.8%），其次是环孢素（30/186，16.1%）和甲氨蝶呤（22/186，11.8%）。阿维A和环孢素的反应率相当。尽管样本量较小，但氨苯砜和局部补骨脂素加紫外线 A (PUVA) 在大约 70% 的病例中产生了部分缓解。生物治疗共15个疗程，其中 ixekizumab 是处方最多的药物。白细胞介素 (IL)-17 抑制剂的缓解率明显高于肿瘤坏死因子抑制剂。Kaplan-Meier 曲线表明，阿维A 在ACH 治疗中的药物生存期最长，其次是甲氨蝶呤和环孢素。阿维A、环孢素和甲氨蝶呤的 1 年药物生存率分别为 0.76、0.48 和 0.43。然而，3年时，阿维A和甲氨蝶呤的药物生存率分别为0.53和0.09，而没有患者接受环孢素治疗。

结论与观点

ACH的稀缺意味着迫切需要更多数据来增强或扩大我们对这种疾病的理解。从历史上看，许多关于ACH的文献都是由病例报告组成的。之前关于ACH的文献综述确定了五项研究主要来源于白人患者的数据（患者人数从 11 到 46 人不等）。在本文中，对PubMed数据库中亚洲ACH患者的病例系列（n ≥ 2）进行了彻底回顾并总结为表3（患者计数范围为 2 至 16）。大多数数据取自与脓疱相关的研究银屑病和/或 IL36RN 突变，主要不关注 ACH。这强调了有关亚洲ACH患者的可用数据有限。在白人患者中，ACH在女性中更为常见，发病年龄通常在48至54.4岁之间。

这比我们亚洲队列中观察到的发病年龄（38.5 ± 17.2 岁）要大得多。 与之前针对白种人患者的研究一致，我们研究中的 ACH 患者似乎并未超重或肥胖，这与其他寻常型银屑病研究中的患者不同。尽管如此，ACH和银屑病之间普遍存在合并症我们的研究和之前的研究中的普通念珠菌相似，特别是代谢合并症。在白人和亚洲患者中，手指甲比脚趾甲更容易受到影响。[6,9–20,23] 所报告的ACH之间的关联程度在白种人患者中，寻常型银屑病（范围：6.5%–46.2%）高于ACH和GPP（范围：11.1%–12.8%）。 然而，我们的研究表明，亚洲ACH患者中并发寻常型银屑病 (9.2%) 和GPP (10.8%) 的比例几乎相等。

PPP的已知危险因素包括女性和吸烟。汗腺装置是一种高表达尼古丁乙酰胆碱受体的非神经元胆碱能器官，是 PPP 的主要炎症靶标，可能对尼古丁或吸烟更敏感。此前法国的一项研究显示，PPP（60.6%）的吸烟活动患病率显着高于ACH（44.4%）。 从我们的文献综述（表3）来看，一些不吸烟的儿童患者也可能发生ACH。我们的成人ACH患者吸烟率为41.1%。尽管 PPP 似乎与吸烟的关联性比 ACH 更强，但我们认为 PPP 和 ACH 患者都应强调生活方式改变和长期戒烟。之前已经提到，ACH 通常发生在外伤之后，而 PPP 很少涉及外伤史。据报道，在 ACH 白人患者中，创伤是最常见的触发因素。然而，在我们的研究中，压力是最常见的触发因素，其次是创伤、酒精、月经和农业工作。

我们同意 Kromer 等人关于使用环孢素进行短期控制的观点，特别是当快速诱导对于疾病控制至关重要时。在我们的研究中，对大约 70% 的阿维A疗程和 90% 的甲氨蝶呤疗程的治疗效果进行了评估。因此，应谨慎解释阿维A和甲氨蝶呤的疗效。然而，考虑到阿维A的长期安全性，我们建议对于ACH治疗，无论是治疗转换还是长期疾病控制，阿维A可能优于甲氨蝶呤。 如果时间不是限制，PUVA 或阿维A 与 PUVA 组合是另一种可行的选择，可能提供疗效和良好的安全性。

对于对传统药物没有反应的 ACH 患者，建议将生物制剂作为二线治疗选择，阿达木单抗或苏金单抗在 Kromer 的工作中被强调为特别有效。尽管我们的样本量有限，但我们的研究还表明，IL-17 抑制剂比肿瘤坏死因子抑制剂更频繁地产生显着反应。然而，由于患者数量极少，对 ACH 生物制剂的解释具有挑战性。

我们研究的两个主要局限性是样本量较小和回顾性。由于缺乏专门的评分系统，治疗反应是主观评估的。我们还承认缺乏有关托法替布、阿普斯特和 IL-23 抑制剂等新治疗方案的数据。然而，尽管 ACH 的患病率非常低，但纳入 65 例病例和多中心设计是我们研究的优势。

总而言之，ACH 在女性中的患病率较高。亚洲人的 ACH 发病年龄低于白人患者，分别发生在 30 多岁和 40 多岁。ACH 表现出慢性、持续的病程。阿维A是最常用的药物并且产生令人满意的反应。生物制剂似乎比传统治疗提供更好的结果。有必要建立登记系统来收集大量患者的数据并进行前瞻性研究，以收集更多信息。