右半结肠癌手术中国专家共识（2024版）

作者：中华医学会外科学分会结直肠外科学组, 中国结直肠临床研究协作组

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(9)

摘要

近20年来，随着腹腔镜技术的发展和应用以及完整结肠系膜理念的推广，右半结肠癌手术的技术和理念已经发生了较大的变化。近年来，世界范围内关于右半结肠手术的高质量临床研究开展和循证医学证据，为右半结肠癌手术的争议问题达成共识提供理论支撑。鉴于此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国结直肠临床研究协作组牵头，组织全国结直肠外科专家，就右半结肠癌手术的14项关键临床问题，结合我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊，形成中国专家共识，以期规范右半结肠癌手术。

共识主要包含以下三方面内容：（1）手术解剖：概括右半结肠癌手术系膜、筋膜、间隙、血管分支的结构和定义；并推荐肠系膜上动脉的左侧界作为CME手术的内侧界。（2）手术方式：推荐腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式。（3）手术原则：标准D 2手术可作为右半结肠癌的常规手术方式。但术前影像评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可考虑行完整结肠系膜切除术（CME）。除非考虑存在幽门下淋巴结转移，否则不建议常规行幽门下淋巴结清扫。此外，共识还对血管离断部位、肠管切除范围和消化道重建方式进行了推荐。

结直肠癌目前已成为我国发病率第2位、死亡率第4位的恶性肿瘤［ 1 ］；且疾病负担逐年加重［ 2 ］。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠癌手术患者总体的42.4%，其中盲肠和升结肠癌占结肠癌的36.3% ［ 3 ］。在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范围、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见。针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供了不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规范化开展创造了条件。既往国内外制定的结直肠癌诊断及治疗指南中也包含了部分手术原则［ 4 , 5 ］。但目前尚无专注于解决右半结肠手术的指南或专家共识。《右半结肠癌手术中国专家共识（2024版）》针对拟行手术治疗的右半结肠癌患者，通过总结右半结肠癌手术中解剖学和手术技术等关键临床问题的循证医学证据，并结合结直肠肿瘤领域专家的实践经验形成专家共识，以对普通外科、胃肠外科、结直肠外科和肿瘤外科医师施行右半结肠癌手术提供科学且具有可操作的共识性建议。

一、共识形成方法

本共识已于国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）以中英双语注册（注册号：PREPARE- 2024CN840）。2024年3月成立共识工作组，共识工作组全体成员公开声明与本指南制订不存在利益冲突。

临床问题遴选阶段，首先由共识制定的核心团队，在考虑领域内需要回答的重要临床问题后，经内部讨论形成问题清单（19项临床问题），然后邀请26位可能实际使用共识的外科医生，经声明利益冲突后，根据自身临床需求，投票选择80%的问题进入共识的问题清单，最终形成15项本共识拟解决的临床问题，制订检索方式并经方法学专家评审后进行系统检索。在系统检索过程中，将其中2项问题进行合并回答，最后形成14项本共识拟解决的临床问题。

本共识采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐意见强度（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine：Levels of Evidence 2009）分级标准对推荐意见进行评级，见表1 ［ 6 ］。推荐强度根据证据级别，并结合本共识对象与研究人群的符合程度、临床获益程度及是否有其他更优治疗方案等因素综合考虑，给出由强到弱A、B、C、D四种分级。临床问题1和2按照良好实践声明（good practice statement，GPS）进行报告，未呈现证据级别和推荐强度。综合问题清单的系统检索结果及我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊后，共识工作组提出了推荐意见，于2024年7月12日在共识制定组专家范围内进行2轮德尔菲法投票达成共识，按照事先定义的75%同意率为达成共识的标准，所有临床问题的推荐意见均达成共识。

二、右半结肠癌手术相关解剖

（一）右半结肠癌手术系膜、筋膜和间隙定义及临床意义

系膜是将结肠悬吊于后腹壁，富含血管、神经和淋巴的结缔组织［ 7 ］。结肠系膜与直肠系膜相互延续。右结肠系膜前叶向左与小肠系膜前叶移行，向头侧与横结肠系膜后叶移行，横结肠系膜后叶与胃系膜相接［ 8 ］。结肠脏层筋膜紧贴于腹腔脏器，信封样包裹结肠及系膜［ 8 , 9 ］。壁层筋膜紧贴腹壁及腹膜后组织，覆盖于肾周脂肪和输尿管等组织，分布在右半结肠的壁层筋膜又称为Gerota筋膜。在手术操作过程中保证壁层筋膜的完整性是确保正确的手术层面、减少术中出血、避免输尿管和自主神经损伤的关键措施。

奥地利解剖学家Toldt在1879年就发现，升结肠和降结肠系膜与后腹膜相“融合”，两者之间存在明确的筋膜平面，即Toldt筋膜，其所在平面可将结肠系膜从后腹膜分离［ 10 ］。升结肠固有筋膜与胰十二指肠脏层筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜（胰前筋膜），手术过程中应保证Fredet融合筋膜完整性［ 11 ］。

右结肠和横结肠后间隙统称Toldt间隙。右结肠后间隙存在于升结肠系膜脏层筋膜和后腹壁壁层筋膜之间。沿右结肠后间隙可将升结肠系膜从后腹壁完整游离，这样既保证了结肠系膜脏层筋膜的完整性，符合肿瘤学原则，又保证后壁层腹膜的完整性，避免了其后方肾脏、输尿管及生殖血管等重要结构的损伤，符合微创理念［ 12 ］。横结肠后间隙的内侧界是肠系膜上静脉；外侧界是十二指肠降段；头侧是横结肠系膜根部；尾侧界是十二指肠水平部；腹侧面是横结肠系膜背侧；背侧面是胰前筋膜［ 13 , 14 ］。游离横结肠后间隙时主要涉及肠系膜上血管和结肠中血管以及Henle干等结构。

推荐意见1：右半结肠癌手术中，应将右侧结肠、右侧结肠系膜的前叶、融合成Toldt筋膜和胰十二指肠前筋膜的右侧结肠系膜的后叶以及在系膜前后叶之间的血管和淋巴组织整块切除。

（二）右半结肠癌手术的血管解剖

2004年，欧洲内镜外科协会将中央入路作为腹腔镜结肠手术的首选策略［ 15 ］。其要求首先处理肠系膜上血管属支的血管根部，与完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的理念更为契合。手术入路的选择、血管结扎策略的决定和手术解剖标志的辨识，与对肠系膜上血管属支解剖的掌握程度密切相关。

根据系统评价，在右半结肠癌手术中，涉及到的肠系膜上血管属支中，出现率最为恒定的为回结肠动脉（99.8%）和回结肠静脉（99.7%）；其次为结肠中静脉（96.7%）和结肠中动脉（94.6%）；右结肠血管的出现情况变异较多，右结肠动静脉的出现率分别为60.1%和59.1% ［ 16 ］。

右结肠动脉的出现率与其命名方式相关。基于影像学或尸体解剖的研究，可观察右结肠动脉全程，其名称定义是基于血液供应部位。比如，Gamo等［ 17 ］的观察性研究中，CT重建和尸体解剖中右结肠动脉缺如率均在10%以下。然而，在手术解剖中，外科医师更关注右结肠血管在肠系膜上血管发出的概率，根据术中实时解剖，右结肠动脉和静脉的出现率分别为42%和19% ［ 18 ］。

Henle干的分型方式多样，其根源在于属支变异的复杂性。根据系统评价，Henle干的出现率为89.7%，最常出现的类型为“胃-胰-结肠”组合占60.5%，其余依次为“胃-胰”组合占33.7%，“胃-结肠”组合占4.5%，“结肠-胰”组合相对少见，占1.3% ［ 16 ］。我国的前瞻性多中心观察性研究（HeLaRC研究）按照Henle干的结肠属支数量进行分型［ 19 ］。正因为Henle干主干长度和属支的变异较多，使其成为了腹腔镜右半结肠切除术中出血的“高发地带” ［ 20 ］。因此，本共识推荐右半结肠手术中需特别关注Henle干解剖，优先显露，以降低术中血管损伤的可能性。

推荐意见2：回结肠动静脉和结肠中动静脉的出现均较为恒定，右结肠动静脉和Henle干的属支变异较大。在右半结肠癌手术中，需特别关注Henle干解剖以减少术中出血。

（三）右半结肠癌手术内侧边界

1.标准D 2手术的内侧边界：标准D 2手术作为右半结肠癌根治术之一，对于其内侧边界问题仍存在争议，但绝大多数认为其内侧界为肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）右侧。日本大肠癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）制定的《大肠癌处理规约》提出，按照结肠饲养血管走行进行淋巴结分站：N1肠周淋巴结，N2中间淋巴结，N3主淋巴结［ 21 , 22 ］。对于右半结肠癌，N2包括了回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管旁淋巴结，按照此理念推断，其内侧边界，即D 2手术的内侧界位于SMV右侧，这一范围的明确定义也见于日本学者的多项研究中［ 23 , 24 ］。

受CME手术理念的影响，结合国内右半结肠癌手术现状，本共识推荐的标准D 2手术与CME手术有相同的解剖层面和肠管切除范围，仅存在淋巴结清扫范围的差别。因此，本共识定义的标准D 2手术有别于JSCCR的D 2手术。

在既往进行的包含D 2分组的高质量研究中，关于D 2内侧范围的具体定义多以SMV右侧为界。在RELARC研究中，明确界定了D 2组的内侧界为SMV的右侧［ 25 , 26 ］；而俄罗斯开展的多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究COLD研究定义，D 2组淋巴结清扫不暴露SMV壁［ 27 ］。

在一项右半结肠癌标准D 2手术安全性的单臂回顾性研究中，其清扫内侧界为SMV右侧［ 28 ］。该研究结果显示，患者3年和5年无复发生存率（recurrence free survival，RFS）分别为86.1%和84.4%，总体生存率（overall survival，OS）分别为87.6%和76.2%，生存结果与其他类似研究相近，显示出SMV右侧界作为D 2淋巴结清扫边界的可行性［ 28 ］。

内侧边界定义为SMV右侧更符合《大肠癌处理规约》的淋巴结分站规定，同时可避免不必要的根部淋巴结清扫，减少血管损伤的风险［ 21 ］。源自东方的D 2清扫概念和规范也被西方学界认可，并被认为是目前右半结肠癌的基本术式［ 29 ］。故本共识建议将SMV右侧界作为右半结肠癌标准D 2手术淋巴结清扫的内侧界。

推荐意见3：右半结肠癌手术中，可将SMV右侧界作为标准D 2手术淋巴结清扫的内侧界（证据级别4，推荐强度B）。

2.CME手术的内侧边界：CME的概念由Hohenberger提出，强调手术解剖应严格沿胚胎学平面进行，以便将癌变结肠及其肠系膜作为整块切除，防止癌细胞遗留。虽然CME手术的理念已被广泛接受，但目前对于CME手术内侧边界缺乏共识。

JSCCR《大肠癌处理规约》定义的D 3手术需清扫主淋巴结（N3，中央组）［ 21 ］。CME理念提出后，日本学者发表文章，明确界定右半结肠癌D 3手术行中央组淋巴结清扫的内侧界为肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）左侧［ 24 ］。CME与D 3手术在中央组淋巴结清扫范围上达到一致，仅在肠管和系膜切除范围上存在差别［ 30 ］。

从系膜完整角度看，SMA周围系膜也属于右结肠系膜的一部分，且小肠和结肠的淋巴管分布基本沿SMA走行。因此，从胚胎学和解剖学理论来讲，标准的CME应以SMA左侧为内侧边界，进而完整切除SMA周围系膜。但目前对于CME内侧边界的直接研究较少。

一些学者认为，应将SMV左侧定义为D 3或CME手术的内侧界，以便兼顾肿瘤的根治性和手术安全性［ 31 , 32 ］。国内有回顾性研究表明，彻底显露SMA是乳糜性腹水的独立危险因素（OR=4.55，95%CI：2.47~8.38， P<0.01）［ 33 ］。但也有研究发现，充分暴露SMA并未明显增加术后并发症。韩国的PIONEER研究是一项前瞻性、多中心、单臂研究，该研究提出了改良CME（mCME），即根据肿瘤的具体位置选择血管的结扎部位及切除范围，但均充分暴露SMA，即将内侧界设为SMA左侧，显示出较好的术后短期疗效［ 34 ］。我国的RELARC研究，也是将SMA左侧作为CME的内侧界，除了血管损伤风险高于D 2手术外，其余围手术期并发症两组差异无统计学意义［ 25 , 26 ］。在一项纳入172例右半结肠CME手术的回顾性研究中，也将SMA左侧作为内侧界，3年DFS和OS分别为81.7%和89.1%，短期并发症发生率为16.3%（28/172），其中乳糜瘘为12.8%（22/172）［ 35 ］。

国内一项多中心回顾性研究，比较了右半结肠癌D 3根治术分别以SMA左侧和SMV左侧作为淋巴结清扫内侧界，结果显示，两组术后并发症发生率相当，SMA组获取淋巴结数目和阳性淋巴结数目更多；两组间远期生存差异无统计学意义，亚组分析结果显示，SMA组Ⅲ期患者潜在获益［ 36 ］。本共识建议将SMA左侧界作为右半结肠癌CME手术的内侧界。

推荐意见4：右半结肠癌手术中，可将SMA左侧界作为CME手术的内侧界，但不主张打开肠系膜上动脉鞘（证据级别4，推荐强度C）。

三、手术方式的选择

（一）初始可切除右半结肠癌

腹腔镜右半结肠切除术的历史最早可追溯至上世纪90年代［ 37 ］。21世纪以来，腹腔镜结肠癌手术的安全性及可行性逐渐得到多项高质量RCT研究及荟萃分析的认可。2006年，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的《结肠癌临床实践指南》以及2009年我国发布的《结直肠癌诊断和治疗标准》均将腹腔镜手术列为结肠癌根治手术的推荐方案之一。

基于18项临床研究2 778例研究对象的荟萃分析显示：腹腔镜手术较开腹手术可降低患者总体并发症发生率，减少术中失血量以及缩短患者的总住院时长；而在肿瘤学结局方面，腹腔镜手术可降低患者的局部复发率以及远处转移率［ 38 ］。综合3项针对结直肠癌患者的高质量RCT研究结果显示，尽管腹腔镜结肠癌手术耗时较长，但术中出血量、术后肠道功能恢复、手术切缘阳性率以及术后并发症发生率等短期结局均不劣于开腹患者；与此同时，腹腔镜手术还具有手术切口短、术后止痛药物使用周期短等优势。而上述研究的远期结局提示，腹腔镜组结肠癌患者具有与开腹组相似的局部复发率、无病生存率以及总生存率［ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 ］。

综上，对于初始可根治性切除的结肠癌，腹腔镜手术的术后短期和长期疗效不劣于开腹手术，但是具有创伤更小、疼痛更轻及恢复更快等优势。随着腹腔镜技术的普及，已成为右半结肠癌手术的首选术式。

推荐意见5：腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式（证据级别1b，推荐强度A）。

（二）T4期右半结肠癌

美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）将T4期结肠癌定义为穿透肠壁组织和（或）侵犯其他器官组织的结肠癌。T4期肿瘤通常需要联合多脏器切除以达到R 0切除。随着腹腔镜技术的进步，部分学者尝试腹腔镜应用于T4期肿瘤安全性的探索性研究，发现腹腔镜组术后并发症发生率和生存率较开腹组差异并无统计学意义［ 44 , 45 ］。两项Meta分析发现，T4期结肠癌患者接受腹腔镜手术较开腹手术可明显减少术中出血量、降低伤口感染率以及缩短总住院时间，不影响其R 0切除率、淋巴结清扫数目和总病死率，且两组患者间的3年及5年DFS和OS均差异并无统计学意义［ 46 , 47 ］；而且其中一项研究对T4b期肿瘤进行了亚组分析，结果同样发现，手术方式并不会导致两组间患者在肿瘤学预后方面的差异［ 46 ］。诚然，在临床实践中，对T4期肿瘤行腹腔镜根治性手术对术者的技术要求更高，手术难度主要取决于达到R 0切除所需的联合脏器切除范围。

综上，针对T4期右半结肠癌，我们推荐腹腔镜作为首选手术方式。但是，T4期结肠癌根治性切除，可能涉及多器官切除，手术复杂，其手术方式选择应结合术者经验和患者自身情况等因素综合考虑。

推荐意见6：腹腔镜可作为T4期右半结肠癌的首选手术方式，视术中情况决定是否中转开腹（证据级别2a，推荐强度B）。

★

点击下方链接即可全文查看

★

右半结肠癌手术中国专家共识（2024版）

玩酷网

右半结肠癌手术中国专家共识（2024版）

普外空间养护