我曾在很多场合说过，在我接诊的靶向耐药患者中，确实有一小部分发生了从肺腺癌到小细胞肺癌的转化。

但是，这部分患者，基本上都是晚期一线患者。

为什么？

因为晚期一线患者的肿瘤负荷较大，在经历较长时间的靶向治疗后，发生病理类型转变的概率才会增加。

而对于肺癌术后辅助治疗的患者，却很少会发生这种情况。

但是，我最近接诊了一个患者，他在术后口服靶向药20个月以后，发生了纵隔淋巴结肿大，最终的病理回报小细胞肺癌。

今天，我拿这个病例跟大家分享一下。

病例分享

这是一名52岁男性患者，右上肺占位，最大径5.5 cm。因为患者首发症状为咯血，考虑直接手术的风险较大，在气管镜取到肺腺癌诊断后，送检基因检测，回报EGFR突变，于是开始口服三代靶向药进行治疗。在口服靶向药2个月后，咯血症状好转。2023年2月7日接受手术，最终病理回报肺腺癌。 病理亚型：复杂腺体 60%、腺泡 20%、实体 10%、微乳头 10%，局部表达神经内分泌标志物 CD56，累及脏层胸膜。术后淋巴结清扫见12组单站淋巴结转移，其余淋巴结未见肿瘤病灶。

术后继续口服靶向药物治疗，持续控制稳定。但2024年11月5日复查CT时显示，患者右前纵隔存在明显肿大淋巴

结，肺部未见异常病灶，考虑复发。由于患者的病灶还比较局限，于是在2024年11月6日接受胸腔镜手术，切除前纵隔病灶。

术后病理回报，复合型小细胞癌，部分为肺腺癌。二次基因检测回报：EGFR 19DEL依然存在，与此同时，出现EGFR扩增、

PIK3CA以、TP53突变及拷贝数缺失。

一些思考

这个病例，是非常罕见的术后辅助靶向耐药同时出现小细胞肺癌转化的病例。

之所以跟大家分享这个病例，主要出于以下几方面的考虑：

1、临床经验很重要，但却不能完全依赖于自身的临床经验；

在没有见到这个病例之前，我也曾多次明确表达自己的观点：小细胞肺癌的转化仅发生于晚期患者。

但从这个病例之后，我们就要改正观点：肺腺癌向小细胞肺癌的转化，确实绝大多数见于晚期患者，但对于早期患者而言，也并非完全不可能出现。

2、讨论一下该病例的性质。

从纵隔占位的性质来看，我个人还是倾向复发可能性比较大。

其一，患者初诊有EGFR突变，而复发的前纵隔病灶依然携带此类突变。 其二，患者复发时仅有纵隔淋巴结肿大，而没有肺部病灶，这一点不太符合第二原发小细胞肺癌的临床表现。

其三，这个病灶初始状态下的病理标本中，就有携带神经内分泌分化的标志物，可能会更容易导致小细胞肺癌的转化。

其四，患者在小细胞肺癌病理组织中，除检出EGFR突变外，还测出了TP53和PI3KCA位点，这两个位点也常常见于靶向耐药小细胞肺癌转化患者中。

最后补充一点，今天分享这个病例，并不是为了吓唬大家，只是因为病例实在罕见，所以专门拿出来做个分享。

我的观点尽管进行了微调，但并没有发生大的改变：

肺癌术后，因为肿瘤负荷大幅度被移除，口服靶向药绝大多数是安全的，发生耐药的几率是很低的。

尽管如此，我们仍不能粗心大意，依然要严格遵循科学复查的严谨办法，因为这个病例告诉我们，仅靠经验判断而过分乐观，是有风险的。