摘要

我们的目的是调查 (1) 学生主导的诊所和 (2) 电子患者报告结果 (ePRO)，以加速中轴型脊柱关节炎 (axSpA) 患者的诊断和治疗。疑似 axSpA患者在计划的实际风湿病专家就诊 (T0) 之前完成了由学生主导的初次就诊 (T-1)。评估了患者预约和 NSAID 治疗开始的加速、诊断结果的可用性以及 T0 时的治疗反应。从T-1开始，患者每两周完成一次BASDAI 电子问卷。对纸质和电子BASDAI的一致性进行了评估。使用净推荐值 (NPS) 衡量患者对ePRO报告和学生主导诊所的接受度。17/36 (47.2%) 的患者被诊断为 axSpA。

学生主导的诊所 (T-1) 显着加快了患者预约时间超过2个月（T0、T-1，p < 0.0001）和符合axSpA指南的NSAID治疗 (p < 0.0001)。在T0时，所有患者均完成诊断检查，7/17 (41.2%) axSpA 患者出现临床上重要的改善或处于缓解状态。34/36 (94.4%) 患者在 T-1 和 T0 之间完成了至少 80% 的 ePRO。电子版和纸质版BASDAI相关性良好 (r = 0.8 p < 0.0001)。学生主导的诊所和 ePRO 受到患者的广泛接受，NPS 评分分别为 + 62.0%（平均值 ± SD 9.2/10.0 ± 0.9）和 + 30.5%（平均值 ± SD 8.0/10.0 ± 1.7）。总之，学生主导的诊所和ePRO监测得到了广泛接受，加速了axSpA患者的诊断检查和治疗。

介绍

中轴型脊柱关节炎 (axSpA) 是一种更常见的炎症性风湿性疾病，估计患病率为0.3-1.4%。尽管有改进的诊断辅助工具和各种卫生服务策略，在欧洲，axSpA患者的诊断延迟并未减少约7年。这种诊断延迟通常会导致不可逆的损害、更差的治疗以及总体更差的预后和生活质量。风湿病专家的日益短缺可能会造成更大的诊断延迟。

由于风湿病学队伍似乎不太可能迅速扩大，因此需要创新的新医疗保健策略。任务委派和远程电子医疗的实施正在被越来越多地讨论和采用，作为应对劳动力短缺的两种主要方法。向专业风湿病学助理委派的任务越来越多，研究报告患者接受度很高，并且与标准护理相比具有非劣效性。在其他学科，例如糖尿病学和高血压学，学生主导的诊所也缓解了医疗保健系统的压力并改善了患者的健康结果。目前尚不清楚学生主导的风湿病诊所的附加价值。

电子患者报告结果 (ePRO) 可实现灵活且标准化的疾病监测。最近的一项研究报告称，疾病活动度高的axSpA患者的依从性较高，但随着时间的推移，依从性会下降，这表明特别是新诊断的患者会更有动力坚持。关于推荐的 NSAID 初始治疗，ePRO监测可用于实际指导治疗决策，即改用另一种 NSAID 或升级治疗。

我们的研究旨在调查两项创新的卫生服务，包括（1）实施学生主导的诊所和（2）电子患者报告结果，以加快中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者的诊断和治疗。

方法

学习规划

这项前瞻性研究得到了德国埃尔兰根-纽伦堡大学医学院机构审查委员会 (IRB) (21-357-B) 的批准，并按照赫尔辛基宣言进行。在招募期间（2021年10月至2022年7月），招募了因主要症状慢性腰痛至少3个月且疑似axSpA而由（初级保健）医生转介进行风湿病学评估的患者。进一步的纳入标准是最低年龄18岁、足够的语言技能以及经常使用智能手机。排除标准是已知的诊断、先前的风湿病专家预约以及不愿意或无法遵守方案。所有研究患者在参与研究之前均提供了书面知情同意书。

在常规风湿病科预约 (T0) 之前，患者与一名为此目的接受过培训的医学生完成了学生主导的预约 (T-1)。医学检查结果的可用性在 T-1 和风湿病专家实际就诊时 (T0) 进行评估。此外，患者安装了一个医疗应用程序来回答疾病活动调查问卷，并回答了有关诊断延迟的调查问卷。患者接受度使用净推荐分数 (NPS) 进行测量，该分数基于11点数字评分量表 (0–10)。0到6之间的答案被归类为批评者，7和8被归类为被动者，9和10 被归类为支持者。NPS 等于推荐者的百分比减去批评者的百分比。

学生主导的诊所 (T 1)

一名医学生独立研究了axSpA疾病，并在专门的 axSpA 诊所跟踪风湿病住院医生，学习如何进行标准化评估和 axSpA 诊断。然后，该学生以标准化方式记录病史，在 T-1 进行标准化体检，并在获得实验室和影像结果后获得访问权限。在每个诊断步骤之后，学生必须说明 axSpA 是否存在（是/否）。将结果与出院总结报告中报告的最终诊断进行比较。风湿病住院医生审查了结果，并与患者和学生讨论了后续步骤（开始治疗、进一步诊断）。

电子患者报告结果 (ePRO)

在 T-1，患者的智能手机上安装了医疗应用程序 (ABATON)，并要求患者在 T-1 以电子方式和纸质形式填写巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数 (BAS-DAI) ，因此每次都以电子方式完成2周。如果患者忘记回答问卷，则会连续3天提醒其回答。分析了电子版和纸质版 BASDAI 结果的一致性以及依从性。在T0时，医生可以获得 BASDAI 结果，从而能够对T-1开始的 NSAID 治疗反应进行标准化评估。

统计分析

由于试验的探索性，没有进行正式的样本量计算。根据试点研究的建议，患者数量设定为40。使用 Microsoft Excel 2019 和 GraphPad Prism 8 进行统计分析。P值小于 0.05 被认为是显着的。患者与患者之间的比较通过中位数和四分位距（IQR，四分位距第 25 个百分位和第 75 个百分位）进行总结，以获取间隔数据，并以绝对频率 (n) 和相对频率 (百分比) 来获取名义数据。 通过 Mann–Whitney U 检验、Kruskal–Wallis 检验和 Dunn 检验进行多重比较、Spearman 相关分析 (rs) 和 Fisher 精确检验来评估统计差异。结果按照诊断准确性研究报告标准指南进行报告。医学生的诊断准确性根据敏感性、特异性和总体准确性进行评估。

结果

17/36 (47.2%) 的患者被诊断为axSpA。三名患者因错过预约而失去随访，一名患者拒绝参加。患者基线特征如表1所示。中位年龄为37.2 岁；21/36 (58.3%) 是女性。

在 T-1 时，19/36 (53%) 的患者未评估 CRP 水平，31/36 (86%) 和 16/36 (44) 的患者未进行骶髂关节 X 射线和腰椎/骶髂 MRI 扫描。%）患者，分别（图1）。由于是学生主导的诊所，所有诊断检查均已在 T0 完成。

症状发作早于 T0 平均 889 (1507) 天 (IQR)；参见表 2。14/36 (39%) 的患者在预约前（即 T0 前 273 (449) 天）在互联网上检查了自己的症状。第一次演示的时间可以从平均 92 天 (T0) 显着缩短至25天（T-1）；p < 0.0001。学生主导的诊所还显着缩短了从疑似诊断到首次现场就诊预约的时间间隔。

只有少数患者（4/17，23.5%，图 2A）在 T-1 首次就诊之前已经接受了使用两种不同 NSAID 的符合指南的 axSpA 治疗步骤，每种治疗至少 2 周。一旦诊断完成，NSAID 治疗/NSAID 轮换、物理治疗或基于应用程序的物理治疗就可以在 T0 之前开始。平均而言，这使得基于指南的 NSAID 治疗可以更早地开始22axSpA 患者 T0 之前的天数；参见表 2。在 T0 时，2/17 (11.8%) axSpA 患者出现临床上重要的改善（ASDAS-CRP 降低≥ 1.1），5/17 (29.4%) 患者处于缓解状态（ASDAS-CRP < 1.3） ; 见图2B。7 名接受 NSAID 治疗的患者中，大多数在 T-1 时临床改善（1/7，14.3%）或达到缓解（4/7，57.1%），直到 T0（图 2C）。这学生的诊断准确性随着体检略有下降，但在审查实验室结果和影像学后逐渐上升，分别达到 86.1%（敏感性 76.5%，特异性 94.7%）。

34/36 (94.4%) 的患者在 T-1 和 T0 之间完成了至少 80% 的 ePRO，从而能够远程监测疾病活动和治疗反应。电子和纸质管理的 BASDAI 在 T0 时相关性良好（r = 0.8 p < 0.0001）。患者对学生主导的诊所和 ePRO 监测的接受度很高，在线补充材料 S3 的 NPS 分别为 + 62%（平均值 ± SD 9.2 ± 0.9）和 + 30.5%（平均值 ± SD 8.0 ± 1.7）。

讨论

据我们所知，这是第一项研究学生主导的诊所和ePRO的附加值，以加速疑似 axSpA 患者的诊断检查和治疗。由于学生主导诊所的实施，患者预约可以加快2个月以上，因此所有诊断检查在实际风湿病专家就诊时就已完成，部分患者已达到临床缓解的目标。重要的是，患者表现出了极大的接受度，风湿病学家也很喜欢这个概念，因为学生主导的诊所也大大减少了他们的咨询工作量。重要的是，这位医学生获得了宝贵的临床经验。顺序诊断的任务（axSpA；是/否）进一步支持批判性诊断思维。随着可用的附加信息的增加，诊断准确性普遍提高，这支持了 Ehrenstein 等人之前的研究。还检查了连续诊断步骤的相对贡献。由于仅限于病史数据，他们可以表明即使是经验丰富的风湿病学家也只能达到 27% 的诊断准确性。

ePRO的早期实施实现了对治疗反应的远程标准化评估，并且重要的是及时改变治疗方法。纸质和电子 BASDAI 的一致性以及高疾病活动度患者 ePRO监测的高依从性与之前的工作一致。为了确保缓解期患者的监测依从性，我们认为需要为患者带来明显的好处，例如可选择取消体检。在一项大型调查中，我们之前可以表明患者普遍接受这个概念。重要的是，德图拉等人。之前可以在一项大型随机对照试验 (RCT) 中证明基于 ePRO 的监测对于类风湿关节炎患者是安全的。目前正在进行两项大型随机对照试验，并探索这种基于 ePRO 的监测对于 axSpA 患者是否也安全。在另一项研究（回顾中）中，我们可以证明黄金作为疾病活动监测的标准，ASDAS-CRP完全可以由患者在家中使用医疗应用程序和自行采集毛细血管血进行CRP分析来进行，与之前的研究类似。

局限性

该研究的小样本量和单中心性质是明显的局限性。用于ePRO的个别学生和应用程序可能对患者接受度产生很大影响。因此，结果应该在其他中心、由不同人员和应用程序进行的更大规模研究中得到证实。这个一般概念可以推广到其他疾病。

结论

迫切需要创新的风湿病健康服务策略。实施学生主导的诊所和异步远程医疗服务（例如 ePRO）可能有助于加快诊断速度并更有效地利用有限的医疗资源。成本效益和安全性分析对于更广泛的实施至关重要。此外，应在未来的研究中评估工作量的减少和医生的接受度。